Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας Διεθνή δεδομένα και ελληνική πραγματικότητα (part 1)

H ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

Η εφαρμογή των συστημάτων ποιότητας, που θέτουν τους αναγκαίους κανόνες για τη διασφάλιση μιας σταθερής και καλής ποιότητας των εκτελούμενων έργων, των προσφερόμενων προϊόντων, αλλά και των παρεχόμενων υπηρεσιών, έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα. Ο πρωτόγονος άνθρωπος ασχολείτο εμμέσως με την ποιότητα των όπλων του και την αποτελεσματικότητά τους για την προστασία και επιβίωσή του.

Η παγκόσμια ανάγκη για διασφάλιση της ποιότητας των συστημάτων υγείας σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο απαιτεί τη μετατόπιση του κέντρου βάρους από το μονομερές μοντέλο της ασθένειας σε μια περισσότερο ολιστική προσέγγιση, λαμβάνοντας υπόψη τις υπηρεσίες των οργανισμών, τη χρηματοδότηση, την απόδοση, την κλινική επάρκεια των επαγγελματιών υγείας, την ικανοποίηση των ασθενών, την ασφάλεια και προστασία και τη χρήση αλληλοσυνδεόμενων δεικτών για την παρακολούθηση όλων αυτών.

Η ανάγκη εισαγωγής εννοιών σχετιζόμενων με την ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας προκύπτει από την αδήριτη ανάγκη συνεχούς βελτίωσης της κατάστασης υγείας των ασθενών και την αποφυγή οποιασδήποτε πρόκλησης βλάβης κατά τη διάρκεια παροχής υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας και περισσότερο αυτές του δημόσιου τομέα που προσανατολίζονται κύρια στο κοινωνικό όφελος, υποχρεούνται σε αποδοτικό τρόπο λειτουργίας, ισότιμη παροχή και πρόσβαση, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, το κοινωνικό προφίλ και την εθνικότητα. Οφείλουν να ενσωματώνουν τα πλέον σύγχρονα δεδομένα (τεκμηριωμένη κλινική πράξη) και να χρησιμοποιούν δείκτες για τον εντοπισμό αναγκών, καθώς επίσης για την παρακολούθηση και βελτίωση των αποτελεσμάτων των παρεμβάσεων.

Οι δράσεις αυτές πρέπει να προσανατολίζονται στην αναγνώριση των δικαιωμάτων των ατόμων που χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, στον εντοπισμό των κενών που υπάρχουν στους χώρους εργασίας για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού επιπέδου παροχής φροντίδας και στην επικοινωνία με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών υγείας

Στο πλαίσιο της ανασκόπησης ενός συστήματος διαχείρισης της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας επιλέγονται συγκεκριμένες διεργασίες, οι οποίες χρήζουν εξέτασης, μέτρησης και παρακολούθησης των επιδόσεών τους. Βασικός σκοπός της καθιέρωσης μετρήσεων των διεργασιών είναι η απόκτηση της δυνατότητας ελέγχου όλων των παραγόντων που επηρεάζουν τη διεργασία, όπως του ανθρώπινου δυναμικού, των μεθόδων εκτέλε- σης των διεργασιών, της εισροής πληροφόρησης και του εξοπλισμού που χρησιμοποιείται. Προϋπόθεση εφαρμογής είναι η διαχρονική τυποποίηση όλων των κλινικών και διοικητικών πράξεων, ώστε να είναι εφικτή η εξαγωγή συμπερασμάτων. Οι δείκτες δεν στοχεύουν στη θεραπεία συμπτωμάτων ενός προβλήματος αλλά στον ανασχεδιασμό των διαδικασιών που τα προκάλεσε.

 Ως δείκτης ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας (quality indicator) ορίζεται το εργαλείο μέτρησης, μέσω του οποίου παρακολουθούνται και εκτιμώνται σημαντικές διαστάσεις που αποδεδειγμένα σχετίζονται με την ποιότητα της συνολικής φροντίδας υγείας. Δεν αποτελεί άμεσο μέτρο ποιότητας, αλλά σηματοδοτεί το κέντρο προσοχής σε ειδικά θέματα απόδοσης σε έναν οργανισμό. Η χρησιμότητά τους αυξάνεται με το βαθμό εντα- τικής ανασκόπησής τους. Πιο συχνοί είναι οι δείκτες αναλογίας (rate-based).

H ποιοτική φροντίδα θα πρέπει να είναι μετρήσιμη, ώστε να αποδεικνύεται η αξία εφαρμογής της, να ελέγχεται η επίτευξη των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων της και να αιτιολογείται η αποδοτικότητα εφαρμογής της συγκρινόμενη με το κόστος. Οι μετρήσεις αυτές δεν στηρίζονται απλά σε συγκρίσεις εφαρμογής ή μη της τεκμηριωμένης φροντίδας, αλλά λαμβάνουν υπόψη όλους τους προσδιοριστικούς παράγοντες εφαρμογής σε επίπεδο δομής (structure), διεργασίας (process) και έκβασης (outcome) μιας πράξης ή/και ενός συνόλου ενεργειών, για να είναι εφικτή και η συγκριτική αξιολόγηση διαφορετικών οργανισμών (πίνακας 1).

Κατ’ αναλογία ορίζονται οι σχετικοί δείκτες ποιότητας δομής [που αναφέρονται στους πόρους που απαιτούνται, όπως ο απαιτούμενος αριθμός προσωπικού, η ποιότητα και η σύνθεση του επιπέδου εμπειρίας (skill mix), ο εξοπλισμός και ο φυσικός χώρος].

Πίνακας 1. Πλαίσιο αποτίμησης πεδίων ποιότητας φροντίδας υγείας.

Δομή	Διαδικασία	Αποτέλεσμα
Χαρακτηριστικά των:	Τεχνικές διαδικασίες	– Συμπτώματα
– Οργανισμών	– Πρόληψη	– Λειτουργικότητα
– Επαγγελματιών υγείας	– Ανίχνευση	– Ποιότητα ζωής
– Κοινωνίας	– Πρόσβαση	– Ικανοποίηση
– Καταναλωτών των υπηρεσιών	– Αξιολόγηση	– Κόστος/αποτελεσματικότητα
– Ασθενειών	– Θεραπεία
– Συστήματος χρηματοδότησης	– Συνεργασία υπηρεσιών
	– Συνέχεια
	– Ασφάλεια
	Διαπροσωπικές διαδικασίες
	Κόστος/αποδοτικότητα

Οι δείκτες που αφορούν στη διεργασία, αναφέρονται στις ενέρ- γειες και τις αποφάσεις που λαμβάνονται από τους επαγγελματίες υγείας και τους χρήστες των υπηρεσιών (όπως η επικοινωνία, η εκτίμηση, η εκπαίδευση, οι διαγνωστικές εξετάσεις, οι χειρουργικές και άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, η αξιολόγηση και η τήρηση αρχείων).  Έχει υποστηριχθεί ότι οι δείκτες διεργασίας είναι πιο ευαίσθητοι δείκτες ποιότητας, δεδομένου ότι μια φτωχή έκβαση (σε ένα δείκτη αποτελέσματος) δεν εμφανίζεται κάθε φορά που υπάρχει ένα λάθος ή μια παράλειψη στο σύστημα παροχής φροντίδας. Οι δείκτες έκβασης (ή γενικότερα αποτελέσματος) μπορεί να είναι οι δείκτες της σωματικής (physical) αντίδρασης σε κάποια παρέμβαση, του επιπέδου υγείας, του επιπέδου γνώσεων και της ικανοποίησης (NICE, 2003).

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) έχει προτείνει στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας για τη συγκριτική αξιολόγηση κλινικών πρακτικών ή οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας που έχουν βάση λειτουργίας την κλινική διακυβέρνηση και την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας, τα οποία παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Η όλη δυσκολία και κατ’ επέκταση επιτυχία εφαρμογής των δεικτών με σκοπό τη συγκριτική αξιολόγηση έγκειται στην αξιοπιστία και εγκυρότητα των δεδομένων που συλλέγονται για το σκοπό αυτόν5 και την ταχύτητα ανάκτησής τους, με ή χωρίς τη χρήση πληροφοριακού συστήματος.

Πίνακας 2. Στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας.

Φάση σχεδιασμού δεικτών

– Επιλογή κλινικής διαδικασίας που θα αξιολογηθεί (αποδεδειγμένα κλινικά σημαντική, με μεταβλητότητα στις επιλογές, υψηλού κόστους και με ευκαιρίες για κλινικές παρεμβάσεις)

– Οργάνωση ομάδας μετρήσεων: καθορισμός ατόμων και αρμοδιοτήτων

 - Καθορισμός χαρακτηριστικών δομών, των διαδικασιών και αποτελεσμάτων που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της φροντίδας

Φάση ανάπτυξης δεικτών

– Πιθανοί δείκτες από τη βιβλιογραφία, συναίνεση για την αποκτηθείσα γνώση

– Επιλογή των κλινικών δεικτών και προτύπων (δείκτες διαδικασίας, αποτελέσματος, προγνωστικoί δείκτες)

– Ορισμός δεικτών, ορισμός πληθυσμού-στόχου, κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού δεδομένων

– Εντοπισμός πηγών των στοιχείων συλλογής, περιγραφή τρόπου συλλογής δεδομένων, συχνότητα έκδοσης αναφοράς, σχέδιο δράσης

Φάση πιλοτικής εφαρμογής και εφαρμογής

– Συλλογή δεδομένων από δελτία, ιατρικούς φακέλους, ερωτηματολόγια, κλινικές ηλεκτρονικές βάσεις

– Ανάλυση στοιχείων, εκτίμηση και συζήτηση των αποτελεσμάτων με ειδικούς

– Εισαγωγή βελτιώσεων

Φάση παρακολούθησης και αναθεώρησης δεικτών

– Συνεχής παρακολούθηση απόδοσης διαδικασιών

– Αναθεώρηση δεικτών

Πηγή: OECD Health Technical Papers 18: Selecting indicators for patient safety the Health System Level in OECD countries

 Οι δείκτες που αποτιμούν την απόδοση του συμπλέγματος υπηρεσιών υγείας σχετίζονται με την υγεία, την αποδοτικότητα της πολιτικής υγείας, αλλά και την ισοτιμία σε όλες τις εκφάνσεις της.

Η ανάγκη για διεθνείς συγκρίσεις απορρέει από την παγκοσμιοποίηση, σε όλα τα επίπεδα, οικονομίας, περιβάλλοντος, επικοινωνιών, εκπαίδευσης, υγείας. Επίσης, είναι αποτέλεσμα έλλειψης εσωτερικών μηχανισμών για σύγκριση, καθώς και της ανάγκης για ανταγωνιστικές εναλλακτικές λύσεις. Για το λόγο αυτόν, οι δείκτες ποιότητας μέσω της συγκριτικής αξιολόγησης βρίσκουν εφαρμογή και στο εσωτερικό ενός οργανισμού ως η ιδέα του εσωτερικού (internal) marketing.

Παρά το γεγονός ότι η φροντίδα υγείας σε οποιοδήποτε σύστημα παροχής υπηρεσιών απαιτεί την άμεση και συνεχή συνεργασία οργανισμών και επαγγελματιών υγείας, παρατηρείται μια παραδοσιακή απομόνωση μεταξύ τους. Ο φόβος της σύγκρισης και της απόδοσης ευθύνης ή της μείωσης του οργανισμού σε σχέση με άλλους αποτελεί τροχοπέδη στο μοίρασμα εμπειριών από διαφορετικές πρακτικές στην κλινική δράση, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν γρηγορότερα σε αποφάσεις για την υιοθέτηση της βέλτιστης πρακτικής.

Στους σκοπούς μέτρησης των δεικτών συγκαταλέγονται η καλύτερη διαχείριση των περιορισμένων πόρων μέσω του καθορισμού των προτεραιοτήτων και του εντοπισμού των προβλημάτων και των αιτίων τους. Παράλληλα, δίνεται η δυνατότητα προσδιορισμού των τρόπων παρέμβασης, μια και αξιολογούνται κρίσιμα χαρακτηριστικά.

Κριτήρια μετρήσεων

Μέτρηση είναι κάθε εμπειρική διαδικασία που συνεπάγεται την αντιπροσώπευση με σύμβολα (όπως οι αριθμοί) υποκειμένων, σύμφωνα με κάποιους κανόνες. Με τη μέτρηση αντιστοιχείται τιμή από ένα γνωστό σύνολο, του οποίου τα στοιχεία είναι αριθμοί (όπως το σύνολο των ακεραίων) ή άλλα σύμβολα (π.χ. νοσοκομεία Ελλάδος), στο χαρακτηριστικό (μεταβλητή) που μελετάται στο καθένα των υποκειμένων του δείγματός μας. Προφανώς, η αντιστοίχηση αυτή πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο σαφής και ακριβής. Αυτό μπορεί να εξασφαλιστεί μόνο με την επιλογή του σωστού εργαλείου μέτρησης. Το εργαλείο μέτρησης πρέπει να είναι:

• Κατάλληλο, ικανό δηλαδή να διακρίνει διαφορές στην τάξη μεγέθους που μας ενδιαφέρει (δεν μπορεί να μετρηθεί ή να εκφραστεί μια μέτρηση σε εκατοστά με μια μετροταινία που έχει ως υποδιαιρέσεις μέτρα).

• Να μην παραμορφώνει τις τιμές (δεν είναι δυνατόν να μετρηθούν με μη εύκαμπτο μέτρο αποστάσεις πάνω σε μια σφαίρα ή να καταγραφεί το φύλο μελετώντας μόνο την κατάληξη του ονόματος ή να αξιολογηθεί η επίδοση σε μια ειδικότητα κάνοντας ερωτήσεις για κάποια άλλη).

• Να είναι αντικειμενικό, να δίνει δηλαδή το ίδιο αποτέλεσμα για τη μέτρηση της ίδιας τιμής όποιος και αν το χρησιμοποιήσει (δεν είναι δυνατόν να μετρηθεί η επίδοση σε ένα μάθημα κάνοντας ερωτήσεις διαφορετικής δυσκολίας σε διαφορετικούς φοιτητές).

• Να είναι όσο το δυνατόν πιο απλό, ώστε να μη γίνονται λάθη στη χρήση του.

Στη διαδικασία της μέτρησης δεικτών υπεισέρχονται σφάλματα που οφείλονται στην ακρίβεια του εργαλείου, στην ιδιαιτερότητα του εργαλείου που κάνει τις μετρήσεις, σε λανθασμένες καταγραφές κ.λπ. Η σημαντική παραδοχή που γίνεται είναι ότι τα σφάλματα δεν είναι συστηματικά. Υποθέτουμε ότι αυτά τα σφάλματα αλληλοαναιρούνται μεταξύ τους (δεν μετράται, για παράδειγμα, πάντα μεγαλύτερη απόσταση από την πραγματική, αλλά άλλες φορές μικρότερη και άλλες μεγαλύτερη, έτσι ώστε ο μέσος όρος των αποστάσεων

που μετρήθηκε να είναι ίσος με το μέσο όρο των πραγματικών αποστάσεων).

Η ποιότητα της μελέτης δεικτών εξαρτάται άμεσα και από την αποδοτικότητα των μεθόδων συλλογής στοιχείων που χρησιμοποιούνται, του οργάνου δηλαδή με το οποίο πραγματοποιείται η μέτρηση της κάθε μεταβλητής. Εύλογη είναι η απαίτηση για αξιόπιστες και αμερόληπτες πληροφορίες. O ακρογωνιαίος λίθος είναι η μετάφραση των δεδομένων που προκύπτουν από τους δείκτες σε ποιοτική φροντίδα.

Το Βασιλικό Κολέγιο Ερευνητικής Ομάδας Ψυχιάτρων της Μεγάλης Βρετανίας (Royal College of Psychiatrists’ Research Unit) όρισε το 2002/2003 τα πρότυπα υπηρεσιών (service standards) που παρέχονται σε εσωτερικούς ασθενείς. Ως πρότυπο ή σταθερότυπο (standard) ορίζονται αξιόπιστες και επιτακτικές προτάσεις για την επίτευξη ικανοποιητικού επιπέδου απόδοσης, άμεσα μετρήσιμου, μέσω του οποίου γίνεται αντιπαραβολή της πραγματοποιηθείσας απόδοσης. Τα σταθερότυπα διακρίνονται (α) στο ιδανικό σταθερότυπο (ideal standard), που απαιτεί 100% συμμόρφωση της υπηρεσίας, (β) στο ωφέλιμο σταθερότυπο (optimal standard), που ορίζει ένα επιθυμητό επίπεδο συμμόρφωσης, λαμβάνοντας υπόψη διαθέσιμους πόρους και συνθήκες παροχής της υπηρεσίας, και (γ) στο ελάχιστο σταθερότυπο (minimal standard), εντοπίζοντας το κατώτερο όριο συμμόρφωσης που δεν πρέπει να προσεγγιστεί (ουδός).

ΠΛΑΙΣΙΟ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΜΕΣΩ ΔΕΙΚΤΩΝ

Οι λειτουργικές ρυθμίσεις του συστήματος παρακολούθησης ποιότητας μέσω δεικτών σχετίζονται με τη σημαντικότητα του δείκτη σε επίπεδο τόσο τεκμηριωμένης κλινικής αξίας όσο και κάλυψης υπαρχουσών αναγκών. Άλλο λειτουργικό χαρακτηριστικό των δεικτών είναι η εφικτότητά τους, να είναι δηλαδή σαφώς ορισμένοι, με καθορισμένη πηγή δεδομένων, εύκολα ανακτήσιμων. Τέλος, να είναι αξιοποιήσιμοι, με εξασφάλιση δυνατότητας ερμηνείας των αποτελεσμάτων και δυνατότητα ελέγχου των συντελεστών του δείκτη από το χρήστη.

Το επίπεδο αποτίμησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μπορεί να είναι ασθενείς, γιατροί, εξοπλισμός, σύστημα παροχής και πληθυσμός. Ένα επιπλέον επίπεδο αποτίμησης είναι οι διαγνωστικές κατηγορίες νοσημάτων με ανάλογη διαστρωμάτωση σε ειδικές ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένοι, παιδιά, έφηβοι, έγκυες, χαμηλού εισοδήματος κ.λπ.). Οι δείκτες διαφοροποιούνται ως αξίας, σημασίας και εφαρμογής, ανάλογα με το αν χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση υπηρεσιών εσωτερικής νοσηλείας (σε γενικό νοσοκομείο – όπου παρέχουν οξείας φύσης φροντίδα ψυχικής υγείας και όχι μακροχρόνια· σε ψυχιατρικό νοσοκομείο – όπου νοσηλεύονται πιο σύνθετα περιστατικά, που απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό και χαρακτηρίζονται από περισσότερες ημέρες νοσηλείας· σε μονάδες απεξάρτησης), σε ξενώνες, σε κατ’ οίκον νοσηλεία και σε πρωτοβάθμιο επίπεδο γενικά. Το εύρος μετρήσεων και κατ’ επέκταση των αναφορών αξιολόγησης μπορεί να είναι σε επίπεδο προγραμμάτων, σε μονάδες και τμήματα εντός νοσοκομείου, σε επίπεδο ενός ολόκληρου νοσοκομείου, σε επίπεδο περιοχής, επαρχίας ή νομού. Στις μέρες μας προστίθεται άλλη μια διαβάθμιση, αυτή της χρηματοδότησης του πάροχου υπηρεσιών, αν δηλαδή ανήκει στο δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα. Στην περίπτωση που οι δείκτες χρησιμοποιηθούν για συγκρίσεις μεταξύ υπηρεσιών, θα πρέπει να γίνει εκ των προτέρων ορισμός και κατηγοριοποίηση αυτών.

Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας στοχεύουν σε συγκεκριμένες κλινικές διαδικασίες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, όπως την πρόληψη, την ανίχνευση, την πρόσβαση, την αξιολόγηση, τη θεραπεία, τη συνέχεια της φροντίδας, τη συνεργασία των υπηρεσιών και την ασφάλεια του ασθενούς. Επίσης, στοχεύουν και απαιτούν τη συνεργασία όλων των εμπλεκομένων στο σύστημα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας, που είναι –εκτός από τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας– οι χρηματοδότες, οι διοικητές, οι ερευνητές και το κράτος. Τέλος, λειτουργούν ως εργαλεία συνεχιζόμενης βελτίωσης της ποιότητας, πιστοποίησης ποιότητας και συμμόρφωσης προς τις κοινοτικές οδηγίες.

Για την κατάρτιση των δεικτών ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας, εκτός από τα στοιχεία του δείκτη, θα πρέπει να οριστούν εκ των προτέρων βασικές έννοιες μέτρησης, όπως η εισαγωγή σε νοσοκομείο που σχετίζεται με ψυχική ασθένεια, οι μέρες νοσηλείας που ορίζονται για εσωτερικούς ασθενείς και το εξιτήριο ασθενούς με ψυχική νόσο ή περιστατικό που σχετίζεται με ψυχική νόσο. Για τον καθορισμό αυτών είναι απαραίτητη η χρήση συστήματος ταξινόμησης νοσημάτων που θα καταδεικνύει ακριβώς τη διάγνωση, την αιτία εισόδου στο νοσοκομείο ή άλλη υπηρεσία ψυχικής υγείας. Οι ορισμοί αυτοί θα πρέπει να συνάδουν με τους διεθνώς αποδεκτούς και έγκυρους ορισμούς. Οι πηγές των δεδομένων είναι τα γραφεία κίνησης, τα γραφεία υποδοχής των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, τα εξωτερικά ιατρεία, οι επισκέψεις σε ιατρούς και όποιο άλλο πρωτοβάθμιο επίπεδο καταγραφής.