Νεφρωσικό Σύνδρομο

Εισαγωγή

Οι παθήσεις του σπειράματος αποτελούν σημαντικό πρόβλημα στην κλινική πράξη. Πρόκειται για παθήσεις οι οποίες είναι ανοσολογικής αρχής (π.χ πρωτοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) ή οφείλονται σε μεταβολικά ή αιμοδυναμικά αίτια (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση). Οι συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις είναι το νεφρωσικό και το νεφριτικό σύνδρομο. Το νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την παρουσία οιδήματος, λευκωματουρίας, υπολευκωματιναιμίας και υπερχοληστερολαιμίας ενώ το νεφριτικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την παρουσία αρτηριακής υπέρτασης, ολιγουρίας και ερυθρών αιμοσφαιρίων και κυλίνδρων στα ούρα (μικροσκοπικής αιματουρία και κυλινδρουρία).

Νεφρωσικό σύνδρομο

Τα νεφρά με κατεστραμμένα σπειράματα (φίλτρα) αφήνουν τις πρωτείνες να διαφεύγουν μέσα στα ούρα με αποτέλεσμα να μην υπάρχει αρκετή πρωτείνη στο αίμα για να συγκρατήσει το νερό. Το νερό μετακινείται από το αίμα στους ιστούς και έτσι οι ιστοί ξεκινούν να φουσκώνουν (οίδημα). Το οίδημα παρουσιάζεται τυπικά γύρω στα μάτια του ασθενούς, στην κοιλιά και στα πόδια του. Ο ασθενής αυτός μπορεί να μην ουρεί όσο συχνά ουρούσε και επίσης μπορεί να πάρει βάρος λόγω της κατακράτησης του νερού.

Το νεφρωσικό σύνδρομο δεν είναι αρρώστια από μόνο του. Μπορεί όμως να είναι το πρώτο σημάδι ασθενειών οι οποίες καταστρέφουν τα σπειράματα στα νεφρά (τα φίλτρα των νεφρών), όπου φιλτράρεται το αίμα και παράγονται τα ούρα.

Η πιο συχνή μορφή του συνδρόμου (80%) στα παιδιά λέγεται Νεφρωσικό Σύνδρομο Ελαχίστων Αλλοιώσεων (ΝΣΕΑ). Αυτή η πάθηση έχει ονομαστεί έτσι επειδή παιδιά με αυτή την μορφή
του συνδρόμου έχουν φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική βιοψία νεφρού.

Στον ενήλικο πληθυσμό, η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων αποτελεί την τρίτη σε συχνότητα αιτία νεφρωσικού συνδρόμου, μετά την εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και την μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια.

Το νεφρωσικό σύνδρομο περιγράφει μια κλινική οντότητα που εκφράζεται από

1.       Λευκωματουρία (> 3g/24ωρο)

2.       Υπολευκωματιναιμία

3.       Οιδήματα

4.       Υπερλιπιδαιμία

Δεν πρόκειται για αυτόνομο νόσημα αλλά για συνδυασμό κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων που εκφράζει κάποια υποκείμενη νεφρολογική πάθηση. Ας δούμε αναλυτικά τα προαναφερθέντα ευρήματα:

Κυριότερο χαρακτηριστικό του νεφρωσικού συνδρόμου είναι η λευκωματουρία, δηλαδή η απώλεια λευκωμάτων με τα ούρα. Τα λευκώματα μας είναι γνωστά και σαν πρωτεΐνες. Στα ούρα όλου του 24ώρου θεωρείται παθολογική η απώλεια >150mg λευκώματος. Η λευκωματουρία >3g/24ωρο σε ενήλικες ή >1g/m² επιφάνειας σώματος σε παιδιά αποκαλείται μεγάλη λευκωματουρία ή λευκωματουρία νεφρωσικού  τύπου. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να φτάσει τα 20g ή και παραπάνω. Η απώλεια λευκώματος στα ούρα υποδηλώνει ύπαρξη βλάβης στους νεφρούς και συγκεκριμένα στη μικρότερη λειτουργική ενότητα των νεφρών, το σπείραμα. Το σπείραμα λειτουργεί σαν φίλτρο. «Διώχνει» τις ουσίες που είναι τοξικές για τον οργανισμό, όπως π.χ. την ουρία και την κρεατινίνη, «διώχνει» την περίσσεια νερού του οργανισμού, έτσι δημιουργούνται τα ούρα, και συγκρατεί τις ουσίες που είναι χρήσιμες για τον οργανισμό όπως οι πρωτεΐνες. Μια βλάβη στο σπείραμα αυξάνει τη διαπερατότητά του για τα λευκώματα και κυρίως μικρών σε μοριακό βάρος όπως είναι η αλβουμίνη ή αλλιώς λευκωματίνη.

Τα υπόλοιπα συμπτώματα του νεφρωσικού συνδρόμου απορρέουν κυρίως από την απώλεια των λευκωματινών, που αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό (~60%) των λευκωμάτων του αίματος. Η λευκωματουρία νεφρωσικού τύπου οδηγεί μετά από 3-6 μήνες περίπου σε μείωση των λευκωματινών αίματος δηλαδή σε υπολευκωματίναιμία. Οι λευκωματίνες συγκρατούν το νερό εντός των αγγείων μέσω της  κολλοειδοσμωτικής πίεσης.  Όταν μειώνεται σημαντικά η ποσότητα των λευκωματινών στο αίμα, μειώνεται και η κολλοειδοσμωτική πίεση με συνέπεια το νερό του αίματος να μη συγκρατείται εντός των αγγείων αλλά να μεταφέρεται στους μαλακούς ιστούς γύρω από τα αγγεία· έτσι δημιουργούνται τα οιδήματα. Η εναπόθεση νερού στους μαλακούς ιστούς οδηγεί σε «πρήξιμο» κυρίως στα πόδια, αλλά και στη μέση ή στα βλέφαρα. Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις μαζεύεται ελεύθερο υγρό στην κοιλιά, ο λεγόμενος ασκίτης. Τα οιδήματα είναι συνήθως το πρώτο σύμπτωμα που οδηγούν τους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο στον ιατρό γιατί είναι αυτό που αντιλαμβάνονται σαν κάτι πολύ ενοχλητικό. Χαρακτηριστικό των οιδημάτων είναι το εντύπωμα που παραμένει για λίγα δευτερόλεπτα μετά την πίεσή τους κατά την κλινική εξέταση. Τα οιδήματα είναι πιο έντονα όσο πιο χαμηλά είναι τα επίπεδα λευκώματος/αλβουμίνης στο αίμα. Ο οργανισμός προσπαθεί να ανταπεξέλθει στην απώλεια λευκωμάτων αυξάνοντας όσο δυνατόν ταχύτερα τη σύνθεσή τους. Έτσι το ήπαρ παράγει με αυξημένο ρυθμό λιποπρωτεϊνες, πρωτεϊνες που μεταφέρουν λιπίδια. Ταυτόχρονα παρατηρείται αυξημένη απώλεια της πρωτεϊνικής λιπάσης, ενός ενζύμου που διασπά τα λιπίδια. Έτσι προκύπτει το τελευταίο στοιχείο της τετράδας του νεφρωσικού συνδρόμου η υπερλιπιδαιμία που εκφράζεται αρχικά από την αύξηση της χοληστερίνης και στη συνέχεια και των τριγλυκεριδίων.

Πέραν αυτών των τεσσάρων κλασσικών συμπτωμάτων του νεφρωσικού συνδρόμου μπορεί να προκύψουν και άλλα προβλήματα για τον ασθενή. Ένα από αυτά είναι η αρτηριακή υπέρταση, η αύξηση δηλαδή της αρτηριακής πίεσης. Λόγω της μεταφοράς νερού από τα αγγεία στα μαλακά μόρια, ο όγκος του αίματος μειώνεται. Ο οργανισμός προσπαθεί να αντιμετωπίσει αυτή την υποογκαιμία κατακρατώντας νάτριο και νερό στους νεφρούς. Αυτό οδηγεί σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης αλλά και σε επιδείνωση των οιδημάτων, έτσι δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος. Ένα άλλο πρόβλημα που προκύπτει όταν υπάρχει μεγάλη απώλεια πρωτεϊνών είναι η μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ που δρά ανασταλτικά στην πήξη του αίματος. Η έλλειψη της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ αυξάνει των κίνδυνο θρομβώσεων. Επίσης ασθενείς με σοβαρού βαθμού υπολευκωματιναιμία είναι πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Στα παραπάνω συμπτώματα προστίθενται τα συμπτώματα του πρωταρχικού νοσήματος που προκαλεί το νεφρωσικό σύνδρομο.

Η διάγνωση της αιτίας του νεφρωσικού συνδρόμου ουσιαστικά τίθεται μόνο με την ιστολογική εξέταση νεφρικού ιστού που θα ληφθεί με βιοψία του νεφρού. Συγκεκριμένες χρώσεις στο φωτεινό μικροσκόπιο και η εξέταση στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αναδεικνύουν την ακριβή ιστολογική εικόνα του νεφρικού ιστού, και φυσικά της υπάρχουσας βλάβη. Από τη βιοψία αντλούμε και πληροφορίες για την ενεργότητα και χρονιότητα της νόσου που μπορούν να μας βοηθήσουν στην πρόγνωση της πορείας. Το ατομικό ιστορικό, η κλινική εξέταση, ο πλήρης εργαστηριακός έλεγχος θα συντελέσουν στην εύρεση του υποκείμενου νοσήματος.. Ανάλογα με τα ευρήματα ο ασθενείς θα χρειαστεί να υποβληθεί και σε πιο ειδικές εξετάσεις όπως π.χ. γαστροσκόπηση ή κολοσκόπηση, ανοσολογικός έλεγχος, μαστογραφία κτλ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΝΣ

-ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, σχεδόν απουσιάζουσα αιματουρία
-μη ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, συχνά υπέρταση, σημαντική αιματουρία (μερικές φορές μαζική), ελαττωμένη CH50, C3 & C4 (σε κάποιους ασθενείς)

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΝΣ

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ
 
-συγγενές ΝΣ: Οίδημα κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών, ιστορικό μεγάλου πλακούντα, αυξημένα επίπεδα α-φετοπρωτείνης στο αμνιακό υγρό.

ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ

-σύνδρομο Alport: Αιματουρία σε εξέταση ρουτίνας , νευροαισθητήρια κώφωση. 

-σύνδρομο όνυχα επιγονατίδας: Κοντό ανάστημα, νευροαισθητήρια κώφωση, υποπλαστική ή απουσιάζουσα επιγονατίδα, κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου, δυσπλαστικά νύχια, αιματουρία, πρωτεινουρία

ΠΟΛΥΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΑ

-σύνδρομο Galloway-Mowat: Μικροκεφαλία, υποτονία, αναπτυξιακή καθυστέρηση, διαφραγματοκήλη & ΝΣ στη βρεφική ηλικία ή στην πρώιμη παιδική 

νόσο Charcot--Marie-Tooth

-σύνδρομο Jeune: Κοντό ανάστημα, πνευμονική υποπλασία, ίκτερος, πολυδακτυλία άνω-κάτω άκρων, πρωτεινουρία

-σύνδρομο Cockayne: Μικροκεφαλία, προγναθισμός, υπέρταση, ηπατοσπληνομεγαλία, φωτοευαισθησία, σπασμοί

-σύνδρομο Biedl-Bardet: Δυστροφία ραβδίων-κωνίων (άτυπη μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια), πολυδακτυλία, παχυσαρκία, μαθησιακές δυσκολίες, υπογοναδισμός στα αγόρια, νεφρικές ανωμαλίες

Πώς γίνεται η διάγνωση;

• Ο γιατρός μπορεί αρχικά να ζητήσει λίγα ούρα για να ελέγξει τα ούρα για πρωτείνη με το τεστ ταχείας διάγνωσης (urine dipstick).
  * Μπορεί ακόμα να ζητήσει μια 24 -ωρη συλλογή των ούρων για πιο ακριβή μέτρηση των πρωτεϊνών και των άλλων ουσιών στα ούρα.
  * Θα παρθεί ένα δείγμα αίματος για να εξεταστεί η λειτουργία των νεφρών(αν φιλτράρουν ικανοποιητικά το αίμα). Τα υγιή νεφρά αφαιρούν κρεατινίνη και ουρία από το αίμα. Αν το αίμα περιέχει ψηλά επίπεδα αυτών των δύο ουσιών τότε τα νεφρά έχουν υποστεί κάποια βλάβη.
  * Σε κάποιες περιπτώσεις η βιοψία νεφρού είναι απαραίτητη για να τεθεί η ακριβής διάγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση του βασικού νοσήματος. Πέρα από αυτό όμως λαμβάνονται και γενικά μέτρα για τη συμπτωματική θεραπεία. Ο ασθενείς πρέπει να αποφεύγει την πρόσληψη αλατιού και ζωικού λευκώματος (δηλαδή περιορισμός στο κρέας, στο ψάρι και στο κοτόπουλο). Αντίθετα θα αντικαθιστάται το λεύκωμα με ασπράδι από αυγό. Για την αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να λαμβάνονται φάρμακα συγκεκριμένων κατηγοριών, όπως αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και/ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα φάρμακα αυτά μειώνουν τη λευκωματουρία και προστατεύουν τους νεφρούς. Για την υπέρλιπιδαιμία χορηγούνται υπολιπιδαιμικά φάρμακα όπως οι στατίνες. Αν τα οιδήματα είναι πολύ έντονα μπορούν να χορηγηθούν διουρητικά. Πρέπει να έχουμε υπ’οψιν μας όμως ότι όταν τα οιδήματα είναι σε πολύ προχωρημένο στάδιο, θα υπάρχει και οίδημα στο βλεννογόνο του στομάχου και του εντέρου με συνέπεια να μην απορροφούνται τα φάρμακα που δίνουμε από το στόμα. Τότε θα πρέπει να γίνει ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων, χορηγώντας ταυτόχρονα και αλβουμίνες ενδοφλέβια. Επίσης, αν η αλβουμίνες είναι τόσο χαμηλές που κινδυνεύει ο ασθενής από θρόμβωση πρέπει να λάβει αντιπηκτική θεραπεία, κατά προτίμηση ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους υποδερμικά.

Το νεφρωσικό σύνδρομο είναι μια  σοβαρή κατάσταση και μπορεί επίσης να υποδηλώνει ένα πολύ σοβαρό νόσημα. Μπορεί να μην εκφράζεται με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία στην αρχή, η απώλεια λευκωμάτων όμως δρα τοξικά στους νεφρούς και πέρα από τα προαναφερθέντα προβλήματα μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, ο νεφρωσικό σύνδρομο συνήθως εξελίσσεται αργά, έτσι η ενωρίς παρέμβαση μπορεί να βοηθήσει. Όπως είπαμε, τα οιδήματα είναι τις περισσότερες φορές το πρώτο σύμπτωμα που οδηγούν τον ασθενή στον ιατρό. Σε κάθε ασθενή με οιδήματα θα πρέπει να γίνεται γενική ούρων. Να επισημανθεί εδώ ότι η γενική ούρων θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται πάντα και στο check-up που θα γίνεται μια φορά το χρόνο απ’όλους μας ακόμη κι αν δεν υπάρχει εμφανές πρόβλημα υγείας και να μην υποτιμούνται στην ερμηνεία του αποτελέσματος έστω και τα ίχνη λευκώματος. Αν ανιχνεύεται λεύκωμα θα πρέπει να γίνει ο ποσοτικός προσδιορισμός του σε συλλογή ούρων 24ώρου. Μόνο όταν ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει συλλογή ούρων μπορούμε να εκτιμήσουμε τη λευκωματουρία σε δείγμα ούρων με το λόγο Αλβουμίνη/Κρεατινίνη (στο νεφρωσικό σύνδρομο>3,5). Η διερεύνηση του νεφρωσικού συνδρόμου, η θεραπεία και παρακολούθηση του ασθενή θα πρέπει να γίνεται από νεφρολόγο σε συνεργασία με τον οικογενειακό του ιατρό αλλά και με τον ειδικό του εκάστοτε νοσήματος που προκάλεσε το νεφρικό σύνδρομο.

Έχοντας υπ’ οψιν ότι βλέπουμε τον ασθενή σαν σύνολο και θεραπεύουμε τον ασθενή και όχι τη νόσο η καλή συνεργασία μεταξύ ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων αλλά και μεταξύ ασθενή και ιατρού δεν μπορεί παρά να ωφελήσει τoν ασθενή. 

Πόσο χρόνο χρειάζεται;

Νεφρωσικό σύνδρομο είναι μια επίμονη, χρόνια και επαναλαμβανόμενη ασθένεια. Δεν υπάρχει συντόμευση για τη θεραπεία της.

Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται σε μορφή, από περίπτωση σε περίπτωση, ανάλογα με τα ακόλουθα στοιχεία:

1.     Διάρκεια του νεφρωσικού συνδρόμου

2.     Συχνότητα των επεισοδίων του νεφρωσικού συνδρόμου

3.     Έκταση της νεφρικής βλάβης

4.     Υποκείμενη αιτία

5.     Πάνω από όλα ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς

6.     Τρέχον και  προηγούμενα φάρμακα όπως η κορτιζόνη και η κυκλοφωσφαμίδη

7.     Γενική υγεία και τις ασθένειες που συνδέονται