Σάββατο, 5 Φεβρουαρίου 2011

Μελέτη ανίχνευσης προδιαθεσικών παραγόντων στεφανιαίας νόσου σε αστικό πληθυσμό (part 1)


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις και ιδιαίτερα η ισχαιμι­κή ή στεφανιαία νόσος της καρδιάς και τα εγκεφαλικά επεισόδια είναι η σημαντικότερη αιτία πρόωρων θα­νάτων και νοσηρότητας του ευρωπαϊκού πληθυσμού, αυξάνοντας παράλληλα σημαντικά το κόστος της πε­ρίθαλψης.

Στην Ελλάδα, η στεφανιαία νόσος αποτελεί τη δεύ­τερη αιτία θανάτου μαζί με τις παθήσεις του κυκλο­φορικού συστήματος τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) του 1998.

Ως στεφανιαία νόσος ή ισχαιμική καρδιοπάθεια ορί­ζεται η κατάσταση κατά την οποία οι στεφανιαίες αρτη­ρίες ανεπαρκούν να εξασφαλίσουν τις αναγκαίες ποσό­τητες αίματος για τις εκάστοτε ανάγκες του μυοκαρδί­ου, με αποτέλεσμα την ισχαιμία του. Η λέξη προέρχεται από το αρχαίο ρήμα ίσχω (εμποδίζω να περάσει) και το αίμα. Στις 98% και πλέον των περιπτώσεων η ανε­πάρκεια αυτή των στεφανιαίων αρτηριών οφείλεται σε στένωσή τους, γιατί στον αυλό τους έχουν αναπτυχθεί αθηρωματικές πλάκες όπως το πουρί στους σωλήνες ύδρευσης, δηλαδή οι αρτηρίες έχουν προσβληθεί από αθηροσκλήρωση ή αθηροσκλήρυνση.

Η αθηροσκλήρυνση είναι συνήθως μια γενικευμένη πάθηση των αρτηριών, που όταν προσβάλλει τις στε­φανιαίες αρτηρίες μπορεί να προκαλέσει στηθάγχη και έμφραγμα. Αντίστοιχα, η προσβολή των αρτηριών του εγκεφάλου προκαλεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, των αρτηριών του νεφρού νεφρική ανεπάρκεια, της αορ­τής ανεύρυσμα κ.ο.κ. Η αθηροσκλήρυνση είναι πολυ­παραγοντική και οι παράγοντες κινδύνου διακρίνονται σε τροποποιήσιμους και σε μη τροποποιήσιμους.

Οι παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν με την αλλαγή του τρόπου ζωής των ατόμων είναι το κά­πνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, η υπερχοληστερολαι­μία, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, ο σακχαρώδης διαβήτης, η μειωμένη κατανάλωση φρούτων και λαχα­νικών και το άγχος. Οι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες είναι η κληρονομικότητα, το φύλο και η ηλικία. Στην περίπτωση ύπαρξης μη τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου συστήνεται συστηματικότερος κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος και εντατικότερη προσπάθεια μείωσης των τροποποιήσιμων παραγόντων.

Η αλλαγή στον τρόπο ζωής και η τροποποίηση ή η εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα των ασθε­νών με διαγνωσμένη ή μη καρδιαγγειακή νόσο.

Αναγνωρίζοντας ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις οφείλονται σε συνδυασμό πολλών παραγόντων, η Ευ­ρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρυνσης, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία και η Ευρωπαϊκή Αντιυπερτασι­κή Εταιρεία συνεργάζονται από το 1990 για τη σύσταση κατευθυντήριων οδηγιών, που στοχεύουν στην πρόλη­ψη των παθήσεων αυτών. Σε πρόσφατη δημοσίευση, στο επίκεντρο των κατευθυντήριων οδηγιών βρίσκεται η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου.
Συγκεκρι­μένα, συστήνεται:
1. Αλλαγή τρόπου ζωής, αποφυγή αρνητικών συναισθη­μάτων, συμπεριλαμβανομένων της κατάθλιψης, του θυμού και της εχθρικότητας, που μπορούν να απο­τελέσουν εμπόδια στις προσπάθειες πρόληψης της νόσου. Το άγχος επηρεάζει την καρδιά άμεσα μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και έμμεσα μέσω της έκκρισης κατεχολαμινών και κορτιζόλης. Τα αρνητικά συναισθήματα, η ευερεθιστότητα και η εκρηκτική συμπεριφορά, που οφείλονται στην ύπαρ­ξη αγχώδους κατάστασης, φαίνεται ότι έχουν συμ­μετοχή στη δημιουργία, την εξέλιξη και τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας.

2. Διακοπή καπνίσματος. Το κάπνισμα είναι ένας από τους πλέον σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για τις καρ­διαγγειακές παθήσεις, δεδομένου ότι υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, δηλαδή στηθάγχη, έμφραγμα και αιφνίδιο θάνατο. Η σχέση αριθμού τσι­γάρων και στεφανιαίας νόσου είναι γραμμική.
Οι καπνιστές άνδρες μέσης ηλικίας διατρέχουν 3–6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν θανατη­φόρο καρδιακό επεισόδιο, σε σύγκριση με τους μη καπνιστές συνομηλίκους τους.
Επίσης, πρέπει να τονιστεί ότι και οι παθητικοί καπνι­στές έχουν περίπου 30% αυξημένο κίνδυνο στεφανι­αίας νόσου. Με τη διακοπή του καπνίσματος μειώ­νεται ο αυξημένος κίνδυνος κατά 30% σε 5 μήνες και κατά 60% σε 3 χρόνια.

3. Αλλαγή διατροφικών συνηθειών. Μια ισορροπημένη διατροφή μειώνει τον κίνδυνο της νόσου με διάφο­ρους μηχανισμούς, όπως μείωση βάρους, μείωση της αρτηριακής πίεσης, ευνοϊκή δράση στα λιπίδια, έλεγ­χο των επιπέδων σακχάρου και μείωση της τάσης για θρομβώσεις.

Τα τρόφιμα που πρέπει να περιλαμβάνονται στο καθη­μερινό διαιτολόγιο είναι φρούτα και λαχανικά, δημητρι­ακά, όσπρια, ψωμί ολικής αλέσεως, χαμηλά σε λιπαρά γαλακτοκομικά προϊόντα, ψάρι και άπαχο κρέας.

Τα λιπαρά ψάρια και τα ω-3 λιπαρά οξέα έχουν ιδιαί­τερα προστατευτικές ιδιότητες και μειώνουν τον κίν­δυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο ακόμη και στους καπνιστές.

Επίσης, από άλλες μελέτες βρέθηκε ότι η ημερήσια κατανάλωση μικρής ποσότητας ξηρών καρπών από υγιή άτομα με αυξημένη χοληστερόλη ορού μειώ­νει την LDL-χοληστερόλη κατά 9,5% και αυξάνει τη HDL-χοληστερόλη κατά 4%.

Τέλος, συστήνεται καθημερινά κατανάλωση μικρής ποσότητας αλκοόλ, γιατί μειώνεται ο κίνδυνος στε­φανιαίας νόσου.

4. Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. Η σωματική δραστηριότητα πρέπει να ενθαρρύνεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, από τα παιδιά έως τους ηλικιωμέ­νους. Ο στόχος είναι τουλάχιστον μισή ώρα σωματική δραστηριότητα καθημερινά. Οι υγιείς άνθρωποι θα πρέπει να ασκούνται 30–45 min 4–5 φορές την εβδο­μάδα, επιτυγχάνοντας το 60–70% του μέσου όρου της μέγιστης για την ηλικία τους καρδιακής συχνότητας.

Οι ασθενείς με τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να συμβουλεύονται τον ιατρό τους, για να τους συστήσει το επίπεδο της δραστηριότητας που θα πρέπει να ακολουθήσουν, βάσει των κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων της νόσου. Γενικότερα, η άσκηση λειτουργεί ευεργετικά σε φυσικό, ψυχολογι­κό και κοινωνικό επίπεδο. Έτσι, βοηθά στην απώλεια σωματικού βάρους, στη μείωση της αρτηριακής πί­εσης, στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη και διαφόρων μορφών καρκίνου, στη δημιουργία ευ­χάριστης ψυχολογικής κατάστασης και στην αύξηση της ΗDL-χοληστερόλης. Από σχετικές έρευνες έχει προκύψει ότι απαιτούνται περίπου 15–20 μίλια έντο­νου περπατήματος ή χαλαρού jogging την εβδομάδα για να αυξηθεί η HDL-χοληστερόλη κατά 2–8%.  Άλλες έρευνες δείχνουν ότι για τη μείωση της ολι­κής χοληστερόλης και της LDL-χοληστερόλης απαι­τείται εντατικότερο πρόγραμμα άσκησης.  Τέλος, δεν πρέπει να αγνοηθούν τα ευεργετικά οφέλη της σωματικής άσκησης στην προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος σε έναν καπνιστή. Η έναρξη σωματικής άσκησης, παράλληλα με την προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος, βοηθά στη διατήρηση του σωματι­κού βάρους, ισοσταθμίζοντας τη μείωση του καταβο­λισμού που ευθύνεται για μικρή αύξηση του βάρους. Επιπλέον, η ενασχόληση με την άσκηση δίνει αίσθημα ευεξίας στον τέως καπνιστή, διότι νιώθει τον εαυτό του να είναι πολύ καλύτερα απ’ ό,τι όταν κάπνιζε.

5. Έλεγχος του σωματικού βάρους. Για την εκτίμηση του σωματικού βάρους, ως κριτήριο δεν λαμβάνεται το απόλυτο σωματικό βάρος αλλά η συνάρτηση του βά­ρους διαιρούμενου διά του ύψους του σώματος στο τετράγωνο, που αποτελεί το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ). Ο ιδανικός ΔΜΣ κυμαίνεται μεταξύ 18,5–24,9 kg/m2. Ο ΔΜΣ είναι σήμερα η πλέον διαδεδομένη μέ­θοδος για την εκτίμηση της παχυσαρκίας (ΔΜΣ>30 kg/m2). Ο παχύσαρκος χαρακτηρίζεται από την υπερ­βολική άθροιση του λίπους στο σώμα, ενώ ο υπέρβα­ρος (ΔΜΣ≥25 kg/m2 και <30 kg/m2) έχει μεγαλύτερο βάρος από το φυσιολογικό.  Ο υψηλότερος ΔΜΣ σχε­τίζεται άμεσα με υψηλότερο ποσοστό νοσηρότητας. Η παχυσαρκία θεωρείται νόσος πολυπαραγοντική και αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης στεφανι­αίας νόσου και διαβήτη τύπου 2, ενώ αυξάνει την αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα και προάγει την εμφάνιση προβλημάτων στα οστά, όπως η οστεοαρθρίτιδα. Η παχυσαρκία κατα­τάσσεται ως νόσος η οποία κλιμακώνεται σε επίπεδο επιδημίας. Ο ΠΟΥ αναφέρει ότι, από το 1980, τα πο­σοστά παχυσαρκίας τριπλασιάστηκαν στο Ηνωμένο Βασίλειο, στη Μέση Ανατολή και στην Κίνα. Αυτή η αυξητική τάση των υπέρβαρων και των παχύσαρκων παιδιών εκδηλώνεται και στη χώρα μας, σύμφωνα με τα αποτελέσματα αντίστοιχων ελληνικών μελετών. Είναι επομένως πολύ σημαντικό να μη φθάσει κάποιος στο σημείο να είναι παχύσαρκος, γι’ αυτό και οι στό­χοι της πρόληψης πρέπει να προσεγγίσουν την ενη­μέρωση των γονέων για υγιεινή διατροφή και αύξηση της σωματικής άσκησης των παιδιών από πολύ μικρή ηλικία. Σε άτομα υψηλού κινδύνου, που είναι παχύσαρ­κα ή υπέρβαρα, είναι επιτακτική η απώλεια βάρους η οποία θα επιτευχθεί με την αύξηση της φυσικής δρα­στηριότητας και τη σταδιακή μείωση της πρόσληψης ενέργειας από την τροφή, χωρίς να επηρεάζεται η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών που δεν συνεισφέρουν στην ενέργεια.

6. Έλεγχος αρτηριακής πίεσης. Η υπέρταση αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ένας στους τέσσερις ενήλικες είναι υπερτασικός. Η υπέρταση είναι μια ύπουλη νόσος. Επειδή δεν εμφανίζει συ­μπτώματα ή προοδευτικά σημεία, το 30–40% των υπερτασικών αγνοούν την πάθησή τους. Σε όλες τις χώρες του κόσμου, καθώς και στη δική μας, το 20–30% των υπερτασικών έχουν αρρύθμιστη την πίεσή τους. Αν και η υπέρταση αποτελεί σήμερα την πρώτη αιτία ιατρικών επισκέψεων και τα αντιυ­περτασικά φάρμακα την πρώτη αιτία συνταγογρά­φησης, εντούτοις μόνο 1 στους 3 υπερτασικούς σε παγκόσμιο επίπεδο έχουν σωστά ρυθμισμένη την πίεσή τους. Είναι πολύ οι λόγοι που δεν ρυθμίζεται σωστά η πίεση.
Ο σπουδαιότερος είναι η αδυναμία του ατόμου να συμμορφωθεί σε μια αλλαγή του τρόπου ζωής με την υιοθέτηση της υγιεινής διατροφής, της φυσικής άσκησης, της μείωσης του αλατιού και του αλκοόλ, της ελάττωσης του σωματικού βάρους και της επα­κριβούς λήψης των αντιυπερτασικών φαρμάκων σύμ­φωνα με την ιατρική οδηγία. Πολλοί επαναπαύονται μόνο στην αντιυπερτασική αγωγή και αμελούν την υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής, που περιορίζει και τους παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν, εκτός από την υπέρταση, και υπερχοληστερολαιμία και σακχαρώδη διαβήτη. Άρα, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιοπάθεια. Ο στόχος του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης είναι συ­στολική αρτηριακή πίεση <140 mmHg και διαστολική <90 mmHg. Για τους διαβητικούς ασθενείς, ο στόχος είναι <130 mmHg και <80 mmHg, αντίστοιχα.

7. Έλεγχος λιπιδίων πλάσματος. Η δυσλιπιδαιμία και ειδικότερα η υπερχοληστερολαιμία θεωρείται ένας από τους βασικότερους παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση και νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος. Η χοληστερόλη, αλλά και τα λιπίδια του αίματος, εί­ναι ενώσεις που χρησιμεύουν στην παραγωγή ενέρ­γειας, στο συντονισμό κυτταρικών δραστηριοτή­των, στην παραγωγή στεροειδών ορμονών και στην κατασκευή κυτταρικών μεμβρανών. Η χοληστερόλη του αίματος προέρχεται από δύο πηγές: την παρα­γόμενη στο ήπαρ και την απορροφούμενη από τη χολή και τις διάφορες διαιτητικές πηγές στο έντερο, με τη δημιουργία μιας σταθερής εντεροηπατικής κυ­κλοφορίας. Τα λιπίδια κυκλοφορούν στο αίμα ενω­μένα με πρωτεΐνες και σχηματίζουν μεγάλα μόρια, που ονομάζονται λιποπρωτεΐνες. Τέτοια μόρια είναι η χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (LDL), που συμμετέχει στη μεταφορά της χοληστερόλης στους περιφερικούς ιστούς και τη δημιουργία της αθη­ρωμάτωσης, η υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (HDL), που προσλαμβάνει τη χοληστερόλη από τους περιφερικούς ιστούς και συμμετέχει στην αποβολή της, και, τέλος, η πολύ χαμηλής περιεκτικότητας λιποπρωτεΐνη (VLDL) και τα χυλομικρά, που συμ­μετέχουν στη μεταφορά και στο μεταβολισμό των τριγλυκεριδίων. Δυσλιπιδαιμία καλείται η κατάστα­ση εκείνη κατά την οποία τα λιπίδια του πλάσματος (χοληστερόλη και τριγλυκερίδια) είναι παθολογικά. Η αύξηση των τιμών της χοληστερόλης και της LDL με φυσιολογικές τιμές των τριγλυκεριδίων ονομάζε­ται υπερχοληστερολαιμία. Η αύξηση των τιμών των τριγλυκεριδίων καλείται υπερτριγλυκεριδαιμία. Η συνύπαρξη υπερχοληστερολαιμίας και υπερτριγλυ­κεριδαιμίας ονομάζεται συνδυασμένη υπερλιπιδαι­μία. Η μείωση της HDL, είτε
ως μεμονωμένη διατα­ραχή είτε σε συνδυασμό με αυξημένα τριγλυκερίδια, αποτελεί επίσης εκδήλωση υπερλιπιδαιμίας.

Η συχνότητα της υπερχοληστερολαιμίας είναι υψηλή στις δυτικές και σύγχρονες κοινωνίες, αφού στο γενι­κό πληθυσμό της Ευρώπης 1 στους 5 έχει παθολογικές τιμές χοληστερόλης, ενώ το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 50% στους ασθενείς που επιζούν από έμφραγμα μυοκαρδίου. Είναι χαρακτηριστικό ότι η σχέση μεταξύ χοληστερόλης και στεφανιαίας νόσου είναι συνεχής, χωρίς διαχωριστικό σημείο ανάμεσα στα ασφαλή και τα υψηλού κινδύνου επίπεδα: όσο αυξάνεται η χολη­στερόλη τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα εμφράγμα­τος ή άλλου τύπου επεισοδίου από το καρδιαγγειακό σύστημα. Ακόμα, άτομα με χοληστερόλη ορού 250 mg/dL εμφανίζουν διπλάσιο κίνδυνο σε σχέση με άτο­μα με τιμές 200 mg/dL, ενώ επίπεδα 300 mg/dL τετρα­πλασιάζουν τον κίνδυνο. Σύμφωνα με το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Καρ­διάς και Πνευμόνων (National Heart, Lung and Blood Institute), ιδανικές θεωρούνται οι τιμές χοληστερό­λης <200 mg/dL (με υψηλές, χρήζουσες θεραπείες, τις >240 mg/dL) και για την LDL οι <100 mg/dL. Τιμές LDL<130 mg/dL θεωρούνται φυσιολογικές, ενώ οι >160 mg/dL είναι παθολογικές και απαιτούν αγωγή. Ιδιαίτερα σε στεφανιαίους ασθενείς και διαβητικούς, η LDL πρέπει να κυμαίνεται σε επίπεδα <100 mg/dL. Υψηλά επίπεδα HDL συνοδεύονται από μικρή πιθα­νότητα στεφανιαίων συμβαμάτων. Τιμές HDL<40 mg/dL στους άνδρες και <46 mg/dL στις γυναίκες, σε συνδυασμό με τριγλυκερίδια >150 mg/dL, απαιτούν τη λήψη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων. Η κατανάλω­ση μη επαρκών ποσοτήτων φρούτων και λαχανικών ευθύνεται τις περισσότερες φορές για την εμφάνιση υπερτριγλυκεριδαιμίας.
Διεθνείς και ελληνικές έρευνες έδειξαν ότι τα επίπε­δα των λιπιδίων αίματος επηρεάζονται όχι μόνο από διατροφικές συνήθειες, κάπνισμα, σωματική άσκηση, παχυσαρκία, κληρονομικότητα,4 αλλά και από το κοι­νωνικο-οικονομικό επίπεδο και τη γεωγραφική περι­οχή ενός πληθυσμού.
Έτσι, έρευνα που έγινε στη χώρα μας έδειξε ότι οι έφη­βοι των αστικών περιοχών παρουσίαζαν υψηλότερες τιμές λιπιδίων σε σχέση με τους αντίστοιχους αγρο­τικών περιοχών και αυτοί που ανήκαν σε υψηλότερη κοινωνικο-οικονομική τάξη εμφάνιζαν χαμηλότερα επίπεδα.

8. Έλεγχος στενών συγγενών με πρώιμη στεφανιαία νόσο (άνδρες <55 ετών, γυναίκες <65 ετών) και με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή άλλη κληρονομική δυσλιπιδαι­μία, επειδή τα άτομα αυτά, με βεβαρημένο κληρονομικό ιστορικό, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακού νοσήματος. Βέβαια, η κληρονομικό­τητα είναι μη τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου και δεν επιδέχεται προληπτικές παρεμβάσεις. Εκείνο όμως που μπορεί να επιτευχθεί είναι η μείωση των τρο­ποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου, με αποτέλεσμα τον υποπολλαπλασιασμό του σχετικού κινδύνου.
Γενικά, η προληπτική προσέγγιση των καρδιαγγεια­κών παθήσεων είναι σφαιρική και στοχεύει στην κα­τάλληλη αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου και στην ενίσχυση των γραμμών άμυνας του ατόμου, έχοντας υπόψη ότι ενώ η καρδιά κτυπά αδιάκοπα για να ζει το σώμα, το σώμα πρέπει να ξεκουράζεται και να χαλαρώνει, για να δίνει ρυθμό στην καρδιά. Έτσι, σε σχετική μελέτη φάνηκε η ευεργετική επίδραση της απογευματινής ανάπαυσης (ύπνος) στη μείωση των καρδιακών συμβαμάτων.


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου