Εισαγωγή
Οι σύγχρονες αντιλήψεις για την υγεία, οι ιατρικές, υγειονομικές και οικονομικές συνιστώσες επιβάλλουν την αναδιάρθρωση του συστήματος των υπηρεσιών περίθαλψης προς την κατεύθυνση της περιφερειακής αποκέντρωσης και την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ταυτόχρονα, η μεγάλη απορρόφηση πόρων από τη νοσοκομειακή περίθαλψη, όπως συμβαίνει σήμερα, θεωρείται παράγοντας που περιορίζει και παρεμποδίζει την ικανοποίηση των αναγκών υγείας.
Η αναγκαιότητα της αναδιαμόρφωσης και της εξέλιξης του συστήματος υγείας από τη νοσοκομειοκεντρική, πολυδάπανη και απρόσωπη μορφή του, σε μια αποκεντρωμένη, οικονομικά ανεκτή, ανθρωποκεντρική, ισότιμη και ποιοτική μορφή είναι πλέον αναμφισβήτητη.
Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η μελέτη του τρόπου χρηματοδότησης της πρωτοβάθμιας και της νοσοκομειακής περίθαλψης στην Ελλάδα. Για την επίτευξη του σκοπού αυτού γίνεται, αρχικά, μια γενική αναφορά στους τρόπους χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας και στη συνέχεια αναφορά στους τρόπους χρηματοδότησης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) και της νοσοκομειακής περίθαλψης στην Ελλάδα. Επιχειρείται η αξιολόγηση του τρόπου χρηματοδότησής τους και, τέλος, προτείνεται ένα νέο μοντέλο χρηματοδότησης το οποίο υπό την παρούσα οικονομικοπολιτική περίοδο αποτελεί την πλέον εφικτή λύση, και είναι η δημιουργία του Ενιαίου Φορέα Υγείας (ΕΦΥ).
Η συλλογή των πληροφοριών έγινε από τη μελέτη βιβλίων και άρθρων της πλούσιας ελληνικής βιβλιογραφίας που υπάρχει για το θέμα αυτό καθώς και της ξενόγλωσσης σχετικής βιβλιογραφίας.
Η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας στην Ελλάδα
Οι πηγές χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας
Η έννοια της χρηματοδότησης μπορεί να προσδιοριστεί ως η ανάγκη εξεύρεσης πόρων και η κατανομή αυτών. Στην περίπτωση των συστημάτων υγείας, η έννοια λαμβάνει ένα σύνθετο περιεχόμενο για να συμπεριλάβει τις πηγές και τους φορείς προέλευσης των πόρων, τις μεθόδους χρηματοδότησης-αποζημίωσης, τους τρόπους διαχείρισης, και, τέλος, τα κριτήρια κατανομής τους.
Οι πηγές χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας διακρίνονται σε δημόσιες και ιδιωτικές. Οι δημόσιες πηγές είναι ο κρατικός προϋπολογισμός (άμεση, έμμεση και ειδική φορολογία) και η υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση (εισφορές εργαζομένων, εργοδοτών και αυτοαπασχολουμένων). Οι ιδιωτικές πηγές χρηματοδότησης είναι η ιδιωτική ασφάλιση, οι δωρεές και οι φιλανθρωπίες (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ΠΟΥ, Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης ΟΟΣΑ, Ευρωπαϊκή Ένωση ΕΕ, Παγκόσμια Τράπεζα) και το οικογενειακό εισόδημα με τη μορφή των άμεσων, των άτυπων και των νομίμως θεσμοθετημένων πληρωμών συμμετοχής των χρηστών στο κόστος. Εκτός από τις πηγές χρηματοδότησης ενός συστήματος υγείας, εξαιρετική σημασία έχουν οι επιμέρους χρηματοδοτικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σε όλα τα επίπεδα περίθαλψης.
Οι μέθοδοι χρηματοδότησης των νοσοκομειακών υπηρεσιών, γενικά, είναι το ημερήσιο νοσήλιο (κλειστό, ανοικτό ή ευλύγιστο), η πληρωμή κατά πράξη (fee for services), οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί (global budgets), οι ομοιογενείς διαγνωστικές ομάδες (diagnostic related groups, DRGs), η αποζημίωση ανά περίπτωση νοσηλείας και η αποζημίωση ανά κεφαλή εξυπηρετούμενου πληθυσμού.
Εξίσου σημαντικές είναι και οι μέθοδοι αμοιβής των προμηθευτών, οι οποίες επηρεάζουν βασικά και ποιοτικά μεγέθη της παροχής των υπηρεσιών. Συγκεκριμένα, οι μέθοδοι αμοιβής των ιατρών-προμηθευτών είναι η πληρωμή με μισθό, η πληρωμή κατά πράξη, η πληρωμή κατ’ άτομο, η αμοιβή μέσω των οργανισμών προστασίας της υγείας και η αμοιβή μέσω των δικτύων συντονισμένων φροντίδων.
Καθένας από τους τρόπους αμοιβής των παραγωγών-ιατρών έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που σχετίζονται με τις συμπεριφορές των παραγωγών σχετικά με την ποιότητα, την ποσότητα του παραγόμενου προϊόντος, το χαρακτήρα της φροντίδας και φαινόμενα, όπως η προκλητή ζήτηση (είναι το φαινόμενο στο οποίο ο παραγωγός-ιατρός με την προτεινόμενη θεραπεία προκαλεί υπερβολική κατανάλωση κάποιων υπηρεσιών) και ο ηθικός κίνδυνος (είναι το φαινόμενο στο οποίο, υπό καθεστώς ασφαλιστικής κάλυψης, η πιθανότητα κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας αλλά και το κόστος τους τείνουν να αυξάνονται).
Οι πηγές χρηματοδότησης του ελληνικού συστήματος υγείας – Μερικά στατιστικά στοιχεία
Οι κύριες πηγές χρηματοδότησης του ελληνικού συστήματος υγείας είναι τρεις: ο κρατικός προϋπολογισμός, η κοινωνική ασφάλιση και οι ιδιωτικές δαπάνες (Πίν. 1). Από τη σύγκριση των δαπανών στη δεκαετία του 1970 και στο τέλος της δεκαετίας του 1990, οι δημόσιες δαπάνες σχεδόν διπλασιάστηκαν και αυξήθηκαν λίγο οι ιδιωτικές (Πίν. 2). Συμπερασματικά, από διαχρονική παρακολούθηση, ο κρατικός προϋπολογισμός υποκαθιστά χρηματοδοτικά την κοινωνική ασφάλιση ενώ συγχρόνως αυξάνεται η χρηματοδότηση από τον ιδιωτικό τομέα. Αξίζει να αναφερθεί ότι το ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας στη χώρα μας είναι από τα υψηλότερα μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ (9,7% του Ακαθάριστου Εθνικού Προϊόντος [ΑΕΠ] για το έτος 2000 και 8,4% του ΑΕΠ για το 1998) (Πίν. 3) καθώς επίσης διαθέτει το υψηλότερο ποσοστό ιδιωτικών δαπανών (46% της συνολικής δαπάνης ή 4,5% του ΑΕΠ) και ένα από τα χαμηλότερα ποσοστά δημοσίων δαπανών μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ (Πίν. 4). Εύστοχα, συμπεραίνει κάποιος ότι το σημείο απόκλισης της Ελλάδας από τις άλλες ανεπτυγμένες χώρες δεν είναι το μέγεθος των δαπανών αλλά η κατανομή τους. Το 1991, η νοσοκομειακή περίθαλψη απορροφούσε το 63,5% των δημοσίων δαπανών, η ΠΦΥ το 14,2%, η φαρμακευτική περίθαλψη το 15,8% και το 6,7% άλλες φροντίδες.
Το τμήμα της ιδιωτικής δαπάνης για την υγεία που καλύπτεται από την ιδιωτική ασφάλιση είναι μικρό και τα έξοδα περίθαλψης, κατά κανόνα, επιβαρύνουν τον ίδιο το χρήστη (out of pocket). Αναφέρεται ότι >90% των ιδιωτικών δαπανών για την υγεία είναι άμεσες δαπάνες των χρηστών (out of pocket payments) και μόνο 10% είναι δαπάνες για ιδιωτική ασφάλιση.10 Μάλιστα, εκτιμάται ότι σημαντικό μέρος των αντίστοιχων εισοδημάτων των επαγγελματιών υγείας –ίσως πάνω από το μισό της ιδιωτικής δαπάνης− φοροδιαφεύγει. Αναφέρεται ότι οι ιδιωτικές δαπάνες αφορούν περισσότερο στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη (68%) και λιγότερο στη φαρμακευτική (17%) και στη νοσοκομειακή (15%). Πρόσφατη μελέτη αναφέρει ότι οι δαπάνες των νοικοκυριών για ιατρικές υπηρεσίες ήταν 23%, για φαρμακευτικές 17,5% και οδοντιατρικές 14,4%, ως ποσοστά επί του συνόλου των δαπανών των οικογενειών για την υγεία και είναι κατά πολύ υψηλότερες σε σχέση με το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ.
Αναφορά πρέπει να γίνει και στο φαινόμενο της παραοικονομίας, ιδιαίτερα υψηλό στον τομέα της υγείας, το οποίο, ενδεικτικά, για το έτος 1994 προσέγγισε το 1,13% του ΑΕΠ (790 εκατομμύρια €) και το 16,9% του συνόλου των δαπανών υγείας. Υποστηρίζεται ότι οι άτυπες πληρωμές είναι κατά πολύ υψηλότερες απ’ ό,τι υπολογίζεται. Γίνεται λόγος για το ποσοστό 3% του ΑΕΠ ή ποσοστό περίπου ίσο με τα δύο τρίτα των δημοσίων δαπανών για την υγεία.
Αξιοσημείωτο είναι ότι για το έτος 2008, ποσοστό 20% από τις δαπάνες των νοικοκυριών που διατίθενται για νοσοκομειακή φροντίδα αφορά στις άτυπες πληρωμές σε δημόσια νοσοκομεία. Αξίζει να σημειωθεί ότι το ύψος των δαπανών υγείας η ανάπτυξη των συστημάτων υγείας και η γενικότερη κοινωνικο-οικονομική ανάπτυξη μιας χώρας σχετίζονται μεταξύ τους. Εντούτοις, μετά από κάποιο σημείο οι δαπάνες υγείας παύουν να σχετίζονται θετικά με το επίπεδο υγείας του πληθυσμού.
Πίνακας 1. Κύριες πηγές χρηματοδότησης του τομέα υγείας στην Ελλάδα 1980−2004 (% των συνολικών δαπανών για την υγεία).
Πηγές χρηματοδότησης % Συνολικές δαπάνες για την υγεία |
1980 1990 2000 2004
Κρατικός προϋπολογισμός 23,2
Κοινωνική ασφάλιση 29,6
Συνολική δημόσια δαπάνη 55,6 54 52,6 52.8
Ιδιωτική ασφάλιση 2.5 2,1
Ίδιες πληρωμές (out of pocket) 44,9 45,1
Συνολική ιδιωτική δαπάνη 45,4 46 47,4 47,2
Πηγή: OECD Health data, 2006
Πίνακας 2. Σύνθεση δαπανών υγείας στην Ελλάδα ως ποσοστό του ΑΕΠ.
Δημόσια δαπάνη
Έτος Ιδιωτική δαπάνη Σύνολο δαπανών
Κοινωνική ασφάλιση Κρατικός προϋπολογισμός Σύνολο
1975 1,6 1.0 2,6 2,5 5,1
1988 2,0 3,1 5,1 3,0 8,1
1998 1.9 3,3 5,2 3,2 8,4
2000 2,4 2,8 5,2 4,5 9,7
ΑΕΠ: Ακαθάριστο Εθνικό Προϊόν
Πηγές: Νιάκας Δ. 2002, Ματσαγγάνης Μ. 2007
Πίνακας 3. Συνολική δαπάνη υγείας στην Ελλάδα ως ποσοστό του ΑΕΠ.
| 1980 | 1990 | 2000 |
Αυστρία | 7,6 | 7,1 | 7,7 |
Βέλγιο | 6,4 | 7,4 | 8,8 |
Βρετανία | 5,6 | 6,0 | 7,3 |
Δανία | 9,1 | 8,5 | 8,4 |
Φιλανδία | 6,4 | 7,8 | 6,7 |
Γαλλία | 7,1 | 8,6 | 9,3 |
Γερμανία | 8,7 | 8,5 | 10,6 |
Ελλάδα | 6,6 | 7,4 | 9,7 |
Ιρλανδία | 8,4 | 6,1 | 6,4 |
Ισπανία | 5,4 | 6,7 | 7,5 |
Ιταλία |
| 8,0 | 8,1 |
Πορτογαλία | 5,6 | 6,2 | 9,2 |
ΑΕΠ: Ακαθάριστο Εθνικό Προϊόν
Πηγή: OECD Health data, 2004 (3rd ed.), Ματσαγγάνης Μ. 2007
Πίνακας 4. Δημόσια δαπάνη υγείας στην Ελλάδα ως ποσοστό των συνολικών δαπανών.
| 1980 | 1990 | 2000 |
Αυστρία | 68,8 | 73,5 | 69,6 |
Βέλγιο |
|
| 70,5 |
Βρετανία | 89,4 | 83,6 | 80,9 |
Δανία | 87,8 | 82,7 | 82,4 |
Φιλανδία | 79,0 | 80,9 | 75,1 |
Γαλλία | 80,1 | 76,6 | 75,8 |
Γερμανία | 78,7 | 76,2 | 78,8 |
Ελλάδα | 55,6 | 53,7 | 53,9 |
Ιρλανδία | 81,6 | 71,9 | 73,3 |
Ισπανία | 79,9 | 78,7 | 71,5 |
Ιταλία |
| 79,3 | 73,7 |
Λουξεμβούργο | 92,8 | 93,1 | 89,7 |
Ολλανδία | 69,4 | 67,1 | 67,8 |
Πορτογαλία | 64,3 | 65,6 | 69,5 |
Τουρκία | 27,3 | 61,0 | 62,9 |
Πηγές: OECD Health data, 2004 (3rd ed.), Ματσαγγάνης Μ. 2007
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η χρηματοδότησή της στην Ελλάδα
Η διακήρυξη της Alma-Ata το 1978 αποτέλεσε τη βάση για τον επαναπροσδιορισμό της ευθύνης του συστήματος υγείας προς την ΠΦΥ. Η ανάδειξη της σημασίας της Πρόληψης και της Αγωγής Υγείας σε συνδυασμό με την ενεργητική συμμετοχή της κοινότητας και του ίδιου του πολίτη, για την αντιμετώπιση της ασθένειας και τη βελτίωση ή τη διατήρηση της υγείας του μέσα από συντονισμένη διατομεακή δράση, αναδείχθηκαν και αποτέλεσαν μελλοντικά την πυξίδα για τον επαναπροσανατολισμό των συστημάτων υγείας πολλών χωρών.
Ο νόμος 3235 του 2004 αποτελεί μια αυτοτελή νομοθετική ρύθμιση της ΠΦΥ, η οποία επιχειρεί να εξορθολογήσει και να της προσδώσει έναν πλουραλιστικό χαρακτήρα αναφορικά με τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας, αξιοποιώντας τις υφιστάμενες υποδομές τόσο των μονάδων ΠΦΥ του ΕΣΥ όσο και των πολυατρείων και των τοπικών ιατρείων των ασφαλιστικών οργανισμών. Αφετηριακή θέση του αποτελεί το γεγονός ότι το κράτος οφείλει να είναι εγγυητής μιας επαρκούς δέσμης υπηρεσιών υγείας κάνοντας λόγο για την παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας και εξασφαλίζοντας παράλληλα τη συνέχειά τους. Γίνεται αναφορά στον οικογενειακό ιατρό, την κάρτα υγείας, την καθιέρωση του ηλεκτρονικού φακέλου και την πιστοποίηση των πρωτοβάθμιων μονάδων υγείας. Εντούτοις, για τη χρηματοδότησή τους δεν υπήρξε κάποια πρόβλεψη εκτός του τακτικού προϋπολογισμού, ο οποίος δεν μπορεί να υπερβεί τα όρια της ακολουθούμενης δημοσιονομικής πολιτικής και τους πόρους του Γ΄ Κοινοτικού Πλαισίου Στήριξης.
Σήμερα, η διεθνής εμπειρία καταδεικνύει την ανάγκη ανάπτυξης της ΠΦΥ ως επίκεντρο του όλου συστήματος υγείας. Οι μονάδες ΠΦΥ βρίσκονται αποκεντρωμένες μέσα στο χώρο της καθημερινής ζωής των ανθρώπων, κατέχουν στρατηγική θέση για την άμεση και τη συνεχή σχέση του πληθυσμού με τις υπηρεσίες υγείας. Οι δομές της ΠΦΥ λόγω της θέσης τους, αποτελούν κομβικό σημείο για τη διάρθρωση ενός ολοκληρωμένου συστήματος φροντίδας υγείας, το οποίο για την αποτελεσματική λειτουργία του απαιτεί εκτός από την καλή οργάνωση, την καλή συνεργασία και αμφίδρομη σχέση-επικοινωνία με τη νοσοκομειακή φροντίδα υγείας. Ο ρόλος της ΠΦΥ είναι να αποτελεί ένα είδος «ηθμού» των περιστατικών που προσέχονται πριν αυτά προωθηθούν στη νοσοκομειακή φροντίδα, με στόχο τον περιορισμό της άσκοπης ζήτησης ακριβών εξειδικευμένων υπηρεσιών και κατ’ επέκταση τον περιορισμό των δαπανών.
Η χρηματοδότηση της ΠΦΥ, σήμερα στην Ελλάδα, συμβαδίζει με τους φορείς παροχής της.
1.Συγκεκριμένα, ο κρατικός προϋπολογισμός είναι η κύρια πηγή χρηματοδότησης και αφορά σε φορείς, όπως τα Κέντρα Υγείας (ΚΥ), τα περιφερειακά ιατρεία και τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Στο άρθρο 15 του νόμου 2889/2001 αναφέρεται ότι τα ΚΥ αποτελούν αποκεντρωμένες μονάδες των νοσοκομείων ενώ οι δαπάνες λειτουργίας τους επιβαρύνουν τα νοσοκομεία στα οποία ανήκουν
2. Η χρηματοδότηση από τα ασφαλιστικά ταμεία (39 στον αριθμό) αφορά σε φορείς, όπως πολυϊατρεία του ΙΚΑ, συμβεβλημένα ιδιωτικά ιατρεία και εργαστήρια για τα υπόλοιπα ταμεία
3. Η τοπική αυτοδιοίκηση προσφέρει μικρού εύρους υπηρεσίες σε δημοτικά ιατρεία που χρηματοδοτούνται από δημοτικούς φόρους και τον κρατικό προϋπολογισμό μέσω του υπουργείου Εσωτερικών
4. Ο ιδιωτικός τομέας προσφέρει επίσης υπηρεσίες ΠΦΥ και χρηματοδοτείται από το οικογενειακό εισόδημα και τα ασφαλιστικά ταμεία.
Κάθε ταμείο ακολουθεί ξεχωριστή πολιτική στις αμοιβές των παραγωγών. Η αποζημίωση με μισθό (για τους ιατρούς των ΙΚΑ, των ΚΥ του ΕΣΥ και των δημοτικών ιατρείων), η αμοιβή ανάλογα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων (Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών ΟΑΕΕ, Ταμείο Επαγγελματιών και Βιοτεχνών Ελλάδος ΤΕΒΕ), η κατά πράξη και περίπτωση αμοιβή (Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίων ΟΠΑΔ), η ελεύθερη επιλογή ιατρού και αποζημίωση εκ των υστέρων (ταμεία τραπεζών). Στον ιδιωτικό τομέα, η χρηματοδότηση γίνεται από τις ιδιωτικές πληρωμές και την κοινωνική ασφάλιση ενώ οι αμοιβές των προμηθευτών είναι κατά πράξη. Οι δύο επικρατέστεροι τύποι αποζημίωσης των παραγωγών στην ΠΦΥ είναι η αμοιβή κατά πράξη και η αμοιβή με μισθό. Ο πρώτος τύπος έχει ενοχοποιηθεί για φαινόμενα ηθικού κινδύνου και ο δεύτερος για έλλειψη κινήτρων και άρα μειωμένη αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα από τους παραγωγούς.
Καθοριστικός πρέπει να είναι ο ρόλος του παραγωγού-οικογενειακού ιατρού στο είδος, την ποσότητα και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών με απώτερο σκοπό τον έλεγχο και τον καθορισμό των ασθενών που θα απευθυνθούν τελικά στη νοσοκομειακή περίθαλψη.
Ο Νόμος 3235/2004 καθιερώνει το θεσμό του οικογενειακού ιατρού και το έργο του, ενώ με απόφαση των Υπουργών Υγείας, Πρόνοιας καθώς και Οικονομίας και Οικονομικών καθορίζονται οικονομικά κίνητρα κατά περίπτωση. Αναφέρεται ότι το ποσό που δαπάνησαν κατά μέσον όρο οι οικογένειες της χώρας μας σε ΠΦΥ (ιδιωτική δαπάνη) για το έτος 2002, συμπληρωματικά ή πέρα από την ασφαλιστική κάλυψη, ήταν 2,45 εκατομμύρια € και μεταφράζεται σε 28% των συνολικών−δημόσιων και ιδιωτικών− δαπανών για την υγεία. Αυτό ήταν αποτέλεσμα του περιορισμού της χρηματοδότησης της κοινωνικής ασφάλισης, τα τελευταία χρόνια, με αποτέλεσμα να θεωρείται ανεπαρκής η κάλυψη των αναγκών των πολιτών.
