Κυριακή, 19 Ιουνίου 2011

Παγκοσμιοποίηση, Υγεία και Πολιτική Υγείας




Εισαγωγή

Η παγκοσμιοποίηση αποτελεί ένα πολυσύνθετο φαινόμενο, το οποίο επεκτείνεται σε όλα τα επίπεδα της ανθρώπινης ζωής, δημιουργώντας στην ανθρωπότητα δυνατότητες αλλά και απροσδόκητες προοπτικές, ενώ, ταυτόχρονα, συνεπάγεται αλυσιδωτές αναταραχές και ανακατατάξεις με θετικές αλλά και με αρνητικές επιπτώσεις. Οι επιπτώσεις της παγκοσμιοποίησης στον τομέα της υγείας λαμβάνουν μια διπλή διάσταση, επηρεάζοντας ταυτόχρονα τόσο την υγεία του πληθυσμού, όσο και την οργάνωση και τη λειτουργία των συστημάτων υγείας.

Ως αποτέλεσμα της παγκοσμιοποίησης, επιτεύχθηκε μια αδιαμφισβήτητη οικονομική ανάπτυξη και τεχνολογική πρόοδος στον τομέα της υγείας, βελτίωση του επιπέδου υγείας ορισμένων πληθυσμών και ταυτόχρονη αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσής τους. Εντούτοις, από την πλευρά της δημόσιας υγείας υποστηρίζεται ότι η παγκοσμιοποίηση έθεσε σε κίνδυνο την υγεία των πληθυσμών μέσα από την επιδείνωση των κοινωνικο οικονομικών συνθηκών διαβίωσης και εργασίας, την ανάδυση κινδύνων για το φυσικό περιβάλλον και την υπερεκμετάλλευση των πόρων.

Οι σημαντικότερες προκλήσεις, όμως, τέθηκαν από την απελευθέρωση του εμπορίου, τη διακίνηση ευαίσθητων προϊόντων με πιθανές βλαπτικές επιπτώσεις για την υγεία, την εκμηδένιση των αποστάσεων και την εντατικοποίηση των διεθνών επαφών, οι οποίες, εκτός των άλλων, δημιούργησαν πρόσφορο έδαφος για τη διευκόλυνση της διεθνούς μεταφοράς των παραγόντων κινδύνου και, ιδιαίτερα, των μεταδοτικών νοσημάτων. Όσον αφορά στα συστήματα υγείας, η παγκοσμιοποίηση επιδρά στον τρόπο χρηματοδότησης και παροχής των υπηρεσιών υγείας, επηρεάζοντας παραμέτρους, όπως είναι η προσφορά και η ζήτηση υγειονομικών υπηρεσιών, καθώς και η ποιότητα, η διαθεσιμότητα, η προσπελασιμότητα και η προσβασιμότητα σε αυτές. Επιπρόσθετα, καθίσταται αναγκαίος ο επαναπροσδιορισμός του ρόλου του κράτους στη διαμόρφωση και την άσκηση πολιτικής υγείας ενώ επιβάλλεται η ενεργητικότερη συμμετοχή διεθνών οργανώσεων για την αντιμετώπιση προβλημάτων που υπερβαίνουν τις δυνατότητες των εθνικών συστημάτων υγείας.

Στην παρούσα μελέτη επιχειρείται μια περιγραφική ανάλυση των επιπτώσεων της παγκοσμιοποίησης στον τομέα της υγείας και επισημαίνεται η σημαντικότητα και η αναγκαιότητα της συμβολής των διεθνών οργανισμών, σε ρόλο πρωταγωνιστικό, για διαμόρφωση της παγκόσμιας πολιτικής της υγείας. Η περιγραφή του συνόλου των επιπτώσεων και των πολιτικών υγείας υπερβαίνει το πλαίσιο του παρόντος άρθρου.

Επιπτώσεις της παγκοσμιοποίησης

Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις στην υγεία

Ανεργία και υγεία

Η διεθνοποίηση της οικονομίας και του χρηματιστικού κεφαλαίου μέσω πολυεθνικών κερδοσκοπικών οργανισμών και ιδιωτικοποιήσεων, με τους μηχανισμούς και τις διαδικασίες της δημιουργεί χώρους, όπου κυριαρχεί το προσωρινό, το επισφαλές της εργασίας, της κατοικίας, των ατομικών δικαιωμάτων και της υγείας. Η ανεργία, η μερική απασχόληση, η φτώχεια, η έλλειψη στέγης, η μετανάστευση, οι κοινωνικές ανισότητες, έννοιες, άρρηκτα συνδεδεμένες με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία, σήμερα, μέσα σε όρους χαλάρωσης του κράτους πρόνοιας και κατ’ επέκταση των παραδοσιακών δεσμών της οικογένειας, δημιουργούν διαδικασίες κοινωνικού αποκλεισμού για διαρκώς ευρύτερες κοινωνικές ομάδες. Σε αυτές τις ομάδες, εκτός από τους φτωχούς και τους άστεγους, ανήκουν και οι μετανάστες, οι πολιτικοί και οι οικονομικοί πρόσφυγες, από τον τρίτο κόσμο, τις βαλκανικές και τις πρώην σοβιετικές δημοκρατίες, που συρρέουν κατά κύματα στις ευρωπαϊκές χώρες και στην Κύπρο, προσπαθώντας να εξασφαλίσουν μέσα από την υπερεργασία τους, τα στοιχειώδη για την επιβίωσή τους. Από τους γηγενείς, που έχουν ήδη μπροστά τους απειλητικό το φάσμα της ανεργίας, αντιμετωπίζονται με καχυποψία και προκατάληψη. Παρά το γεγονός, ότι, κατά κανόνα, γίνονται αντικείμενα εκμετάλλευσης, αποτελούν θύματα του ρατσιστικού στερεότυπου ότι «αυτοί ευθύνονται για την ανεργία, αφού παίρνουν τις δουλειές των γηγενών».

Με βάση τα τελευταία στοιχεία της Eurοstat το 2007, η Ελλάδα κατέχει την πρώτη θέση της Ευρωπαϊκής Ένωσης σε ποσοστά ανεργίας των νέων (άνδρες, ηλικίας  ετών) σε ποσοστό 24,6%, με δεύτερη την Πολώνια στο 22,1%, τρίτη τη Ρουμανία και τη Γαλλία με ποσοστό 21,9%. Στις ίδιες χώρες, τα ποσοστά της ανεργίας είναι ακόμη πιο υψηλά (35,7%) στις νέες γυναίκες.8 Στην Κύπρο, το ποσοστό ανεργίας ανέρχεται στο 10,6% και αφορά τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, ηλικίας 25−55 ετών.

Στη δεκαετία του 1990, > 1.800.000 εργαζόμενοι απώλεσαν την εργασία τους στις ΗΠΑ, ενώ ανάλογη είναι η κατάσταση που επικρατεί σήμερα και στις χώρες τις Ευρώπης όπου, για παράδειγμα στη Γερμανία, οι άνεργοι αγγίζουν τα 4.000.000. Οι σπουδαιότεροι παράγοντες που προκαλούν την ανεργία είναι η ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας −ειδικότερα της Πληροφορικής− την οποία προτιμούν οι επιχειρηματίες σε σχέση με το εργατικό δυναμικό, καθώς και το χρηματιστικό κεφάλαιο, το οποίο βρίσκει πιο εύπορο έδαφος για κερδοσκοπία, σε χώρες με χαμηλούς ρυθμούς ανάπτυξης. Η εκβιομηχανοποίηση των «αναπτυγμένων χωρών» έρχεται σε αντιπαράθεση με χώρες, στις οποίες η οικονομία στηρίζεται αποκλειστικά στη γεωργία ή στη βιοτεχνία που αναπόφευκτα οδηγούνται στη χρεωκοπία.

Η ανεργία σχετίζεται επίσης με ψυχικές διαταραχές, όπως κατάθλιψη, άγχος, χαμηλό βαθμό αυτοεκτίμησης και τάσεις αυτοκτονίας. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης, πολυτοξικομανιακής συμπεριφοράς και αλκοολισμού αυξάνεται ολοένα και περισσότερο στην ευαίσθητη πληθυσμιακή ομάδα των ανέργων.

Φτώχεια, κοινωνική ανισότητα και υγεία

Η αύξηση των ανισοτήτων ανάμεσα σε πλούσιους και φτωχούς στον τομέα της φροντίδας υγείας αποτελεί μία από τις πλέον δραματικές συνέπειες της παγκοσμιοποίησης. Η μείωση του κράτους πρόνοιας και η λειτουργία των συστημάτων υγείας με αυστηρά ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ανισοτήτων στην υγεία. Τα άτομα χαμηλού οικονομικού επιπέδου λαμβάνουν πτωχή ποιότητα φροντίδας καθότι, είτε λόγω έλλειψης ασφαλιστικής κάλυψης και συνεπώς αδυναμίας προσβασιμότητας στις υπηρεσίες υγείας είτε λόγω προκαταλήψεων των επαγγελματιών υγείας, συχνά δείχνου απροθυμία για αναζήτηση φροντίδας και τακτικής παρακολούθησης, άλλοτε λόγω έλλειψης ασφαλιστικής κάλυψης, άλλοτε εξαιτίας της αδυναμίας προσβασιμότητάς τους στις υπηρεσίες υγείας και άλλοτε λόγω των προκαταλήψεων των επαγγελματιών υγείας, που τους καθιστούν απρόθυμους για συνεργασία και τακτική παρακολούθηση.

Σύμφωνα με την ανάλυση του Serge Paugam, η φτώχεια διακρίνεται σε δύο είδη: Την ενσωματωμένη στην κοινωνία φτώχεια, που αναπτύσσεται διαχρονικά σε όλες τις κοινωνίες και την περιθωριακή φτώχεια των προηγμένων βιομηχανικών κοινωνιών, όπου περιλαμβάνονται όλο και μεγαλύτεροι αριθμοί εργατών που ωθούνται στο περιθώριο λόγω της βιομηχανικής και της τεχνολογικής ανάπτυξης και της παγκοσμιοποίησης.

Υπεραπασχόληση και υγεία

Σημαντικό ποσοστό εργαζομένων θέτει σε κίνδυνο την υγεία του, εξαιτίας της υπεραπασχόλησης και του άγχους, αφού τα άτομα αυτά εργάζονται τόσες πολλές ώρες, ώστε δίκαια θα μπορούσε να αναφέρει κάποιος γι’ αυτούς ότι «ζουν για να δουλεύουν και όχι ότι δουλεύουν για να ζουν». Είναι μια κατάσταση που εκθέτει τον οργανισμό σε συνεχές και μόνιμο stress, ενώ τον οδηγεί να υιοθετεί νέους τρόπους ζωής. Οι επιπτώσεις του άγχους στην υγεία και της υιοθέτησης αυτού του νέου τρόπου ζωής οδηγούν στις σύγχρονες ασθένειες −καρδιαγγειακά, νεοπλασίες− που αποτελούν τις πρώτες αιτίες θανάτου στις αναπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες. Οι εν λόγω πολιτισμικές ασθένειες που δυστυχώς αποτελούν και προνόμιο των κατώτερων κοινωνικοοικονομικών τάξεων, συνδέονται με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου όπως το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η διατροφή, το οινόπνευμα, η έλλειψη σωματικής άσκησης και το άγχος.

Κοινωνικός αποκλεισμός και υγεία

Η ανεργία και η φτώχεια αποτελούν αρνητικές επιπτώσεις της παγκοσμιοποίησης που ενδεχομένως να οδηγήσουν τα άτομα σε κοινωνικό αποκλεισμό, καθώς και σε ακραίες συμπεριφορές με άμεσες και έμμεσες επιπτώσεις στην υγεία. Ο συνδυασμός όμως της ανεργίας, της φτώχειας αλλά και του κοινωνικού αποκλεισμού αποτελούν έναν εκρηκτικό συνδυασμό συνθηκών, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν το άτομο σε επικίνδυνες ενέργειες και συμπεριφορές όπως η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών. Η περιθωριοποίηση των συγκεκριμένων ατόμων τους οδηγεί σε σύγκρουση με την κοινωνία και τις κυρίαρχες αξίες που τη διέπουν. Η εξάρτηση ως τρόπος ζωής, δημιουργεί προϋπόθεση κοινωνικής απομόνωσης και βίαιης συμπεριφοράς.

Παγκοσμιοποίηση και ψυχική υγεία

Στην εποχή μας, η συχνότητα των ψυχιατρικών και των παθολογικών διαταραχών αυξάνεται διαρκώς. Το 11,5% της παγκόσμιας επιβάρυνσης των νοσημάτων προέρχεται από νευρολογικές παθήσεις και παθήσεις της ψυχικής υγείας. Η κατάθλιψη ευθύνεται για το 4,2% της παγκόσμιας επιβάρυνσης των ασθενειών, ποσοστό που ανέρχεται στο 5,8% αν συνυπολογιστεί και η αυτοκτονία.

Σε παγκόσμια κλίμακα, σημειώνονται περίπου 1 εκατομμύριο αυτοκτονίες ετησίως. Με βάση την έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), ο επιπολασμός των ασθενειών είναι διπλάσιος στις πλούσιες χώρες απ’ ό,τι στις πτωχές. Φυσικά, η φτώχεια αποτελεί έναν πολυσύνθετο παράγοντα με πολλές προεκτάσεις. Λιγότερα χρήματα σημαίνουν λιγότερους πόρους για να αντιμετωπίσει ένα άτομο κάποια προβλήματα που πιθανόν να προκύψουν.

Επιπλέον, η φτώχεια ενισχύει την ψυχολογική επιβάρυνση που βιώνουν τα άτομα αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης κάποιας ψυχικής πάθησης.

Με βάση την κρατική έκθεση για την υγεία στις ΗΠΑ, ένας στους πέντε Αμερικανούς το χρόνο υποφέρει από μια διαγνωσμένη ψυχική διαταραχή, ενώ το 50% του αμερικανικού πληθυσμού θα παρουσιάσει μια τέτοια διαταραχή κατά τη διάρκεια της ζωής του. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, το 20% του πληθυσμού της γης που συντηρείται με εισόδημα < 1 $ την ημέρα, παρουσιάζει τα υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας. Αυτή η ζοφερή εικόνα συνέβαλε, ώστε οι ειδικοί επιστήμονες να δηλώνουν επίσημα ότι «η παγκοσμιοποίηση» έχει δυσμενείς επιπτώσεις στην ψυχική υγεία».

Παγκοσμιοποίηση και υπερπληθυσμός

Σύμφωνα με τον Καθηγητή Tούντα, η αύξηση του πληθυσμού της γης είναι το αποτέλεσμα διαφόρων παραγόντων, μεταξύ των οποίων η τεχνολογική και η οικονομική ανέλιξη των κρατών. Αυτά με τη σειρά τους έχουν θετικό αντίκτυπο στην άνοδο του βιοτικού επιπέδου και στην καλύτερη οργάνωση των κοινωνιών, ενώ η πρόοδος της Ιατρικής συνεισφέρει στην αντιμετώπιση πολλών ασθενειών, επιτυγχάνοντας την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης. Το προσδόκιμο επιβίωσης με τη βελτίωση της Ιατρικής και της γενετικής μηχανικής προβλέπεται να φθάσει τα 120 έτη. Η βελτίωση της Ιατρικής και των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών οδήγησε και στη μείωση της βρεφικής και της παιδικής θνησιμότητας.

Η αύξηση του πληθυσμού της γης επηρεάζει αρνητικά το άτομο, αφού σταδιακά αφαιρεί την έννοια της «προσωπικότητας» την οποία έρχεται να αντικαταστήσει η αριθμητική ταύτιση του ατόμου. Αυτό συνεπάγεται υποτίμηση της ανθρώπινης αξιοπρέπειας και απώλεια της αυτοτέλειας του ατόμου. Οι επιπτώσεις είναι και κοινωνικές, αφού αυξάνεται η ανεργία και τα συμπτώματα ανομίας, φανατισμού, βίας και ρατσισμού, ιδίως στιςμεγαλουπόλεις. Τεράστιο, επίσης, είναι το ασφαλιστικό, το συνταξιοδοτικό και το υγειονομικό πρόβλημα που εγκλωβίζουν την οικονομία των κρατών.

Οι La Croix et al, μελετώντας τις επιπτώσεις της παγκοσμιοποίησης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχει μια στενή σχέση μεταξύ παγκοσμιοποίησης και αύξησης του πληθυσμού. Σύμφωνα με τους ερευνητές, ως κύριοι λόγοι για την αύξηση του πληθυσμού προβάλλουν η διάχυση της ιατρικής τεχνολογίας, της τεχνογνωσίας και της τεχνολογίας του οικογενειακού προγραμματισμού. Σε μια έρευνα που διεξήχθη από τον Οργανισμό Ηνωμένων Εθνών (ΟΗΕ)  επιβεβαιώθηκε το γεγονός ότι η παγκοσμιοποίηση επηρεάζει την αύξηση του πληθυσμού σε παγκόσμιο επίπεδο, τονίζοντας τις αρνητικές επιπτώσεις που προκύπτουν ως αποτέλεσμα της εν λόγω διαδικασίας.  Παρόλα αυτά, τα οικονομικά συμφέροντα των ισχυρών της γης, που παρασκηνιακά επιβάλλονται και κυβερνούν τα κράτη, προσβλέπουν στην τεράστια αύξηση των κερδών μέσω της εμπορευματοποίησης των πάντων. Στα δισεκατομμύρια των καταναλωτών της γης προσφέρονται αφειδώς τα καταναλωτικά αγαθά, που στις πλείστες των περιπτώσεων στηρίζονται σε πλασματικές και όχι σε πραγματικές ανάγκες. Από την άλλη πλευρά, είναι αδύνατη η εξασφάλιση τροφής για τόσα δισεκατομμύρια ανθρώπων, αφού οι καλλιεργήσιμες εκτάσεις και η κτηνοτροφία δεν επαρκούν. Έτσι, οι επιχειρήσεις καταφεύγουν σε άλλες μεθόδους για τη σίτιση των ανθρώπων, π.χ. στις καλλιέργειες με τη χρήση της γενετικής μηχανικής για τη μαζική και πιο εύκολη παραγωγή, όπως για παράδειγμα ανθεκτικών στα εντομοκτόνα ή με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής τροφίμων.

Υπερπληθυσμός, διατροφικές και οικολογικές επιπτώσεις

Οι καταναλωτές σιτίζονται με επικίνδυνα για την υγεία τους τρόφιμα, όπως μολυσμένα με διοξίνες −τοξικές και καρκινογόνες χημικές ενώσεις που είναι δύσκολα ανιχνεύσιμες− και με ρυπογόνες ουσίες από εργοστάσια που καταλήγουν στα ζώα και τα φυτά, μέσω της τροφικής αλυσίδας. Οι ρυπογόνες ουσίες καταλήγουν στον άνθρωπο με το μολυσμένο νερό, την όξινη βροχή και τα αιωρούμενα σωματίδια στην ατμόσφαιρα που εισπνέονται από τα ζώα και τον άνθρωπο.

Οι παρεμβάσεις του ανθρώπου πάνω στο φυσικό περιβάλλον και οι συνέπειες λόγω της κακής χρήσης είναι ορατές. Μέχρι σήμερα, έχουν γίνει τρεις παγκόσμιες διασκέψεις για το περιβάλλον, διαδοχικά στο Ρίο, στο Κιότο και στη Χάγη και δεν επέφεραν κανένα αποτέλεσμα.

Σε έρευνα των Key et al διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα των κρουσμάτων καρκίνου του μαστού παρουσίασε αυξητικές τάσεις, της τάξης του 20% τη δεκαετία του 1990. Τα στοιχεία δείχνουν ότι τα ποσοστά νέων κρουσμάτων αναμένεται να αυξηθούν ακόμη περισσότερο τα επόμενα χρόνια. Σύμφωνα με την ίδια έρευνα, για την πλειοψηφία των κρουσμάτων έχουν ενοχοποιηθεί οι διατροφικές συνήθειες των ανθρώπων. Οι τροφές, εκτός από τις συντηρητικές και τις βελτιωτικές ουσίες που περιέχουν, είναι χαμηλής ποιότητας. Η διατροφή σήμερα προσανατολίζεται σε σιτηρέσια πλούσια σε κρέας και κορεσμένα λιπαρά, τα οποία ενοχοποιούνται για την αθηρωμάτωση των αγγείων που οδηγεί σε καρδιαγγειακές νόσους. Επίσης, ενοχοποιούνται για πολλά είδη καρκίνου, όπως του παχέος εντέρου και του μαστού.

Οι επιπτώσεις στην Ιατρική

Η κρίση της Ιατρικής και η Ιατρική της κρίσης

Η τεχνολογική και η επιστημονική πρόοδος που παρατηρείται στη σημερινή εποχή, απέτυχε να εμποδίσει τις απώλειες σε ανθρώπινες ζωές στις πτωχές χώρες από ασθένειες που θα έπρεπε να έχουν εξαλειφθεί σήμερα. Σε αυτές τις ασθένειες συγκαταλέγονται η φυματίωση, οι γαστρεντερικές λοιμώξεις, η ελονοσία, η πνευμονία αλλά και οι νέες μάστιγες, όπως το AIDS και οι ηπατίτιδες. Οι αιτίες πρέπει να αναζητηθούν στην τεράστια οικονομική και κοινωνική κρίση, η οποία δεν επηρεάζει μόνο τους όρους ζωής των μαζών, αλλά μεταβάλλει ουσιαστικά και τον ίδιο το χαρακτήρα της ιατρικής επιστήμης.

Οι δραματικές αλλαγές που έχουν συντελεστεί διεθνώς στο χώρο της υγείας μέσα από την καθολική εμπορευματοποίηση και την ιδιωτικοποίησή της, έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ιατρικής κρίσης. Οι νέες τεχνολογίες της υγείας έρχονται να υπηρετήσουν αυτόν ακριβώς το στόχο.

Η «Ιατρική για το κέρδος» (for profit medicine) της εποχής της ύστερης παγκοσμιοποίησης, καθώς και η κοινωνική και η οικονομική κρίση με τις δραματικές διαστάσεις που έχει λάβει, δεν αφήνει περιθώρια αναβίωσης των πολιτικών που βασίζονται στη γενική θεωρία του Keynes οποιουδήποτε τύπου αγοράς. Σήμερα, οι ανάγκες της οικονομίας της αγοράς υπαγορεύουν βασικά νεοφιλελεύθερες πολιτικές, έστω κι αν είναι εμφανής σε όλα τα επίπεδα, η εξάντληση και η χρεοκοπία τους. Μέσα από την κατάρρευση του μεταπολεμικού κράτους πρόνοιας, εφαρμόζονται στη μια χώρα μετά την άλλη νεοφιλελεύθερες πολιτικές, που υποχρεώνουν τα συστήματα υγείας να λειτουργούν με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια.

Η παγκοσμιοποίηση της υγείας, η οποία, ουσιαστικά, σημαίνει τη δημιουργία της «ιδιωτικής υγείας» και την υποβάθμιση του δημόσιου χαρακτήρα των ιατρικών  νοσηλευτικών συστημάτων οδηγεί σε μια παγκόσμια ιατρική κρίση. Ως γνωστό, οι αποφάσεις και οι επιλογές των ιατρών ως προς τη φαρμακευτική αγωγή επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines), τις οποίες υπαγορεύουν τα αποτελέσματα των μεγάλων ερευνών. Όμως, τα αποτελέσματα των σχετικών ερευνών μπορεί να είναι αμφίβολα λόγω της ιδιωτικής χρηματοδότησης από εταιρείες.

Η «ιατρικοποίηση» της ανθρώπινης ύπαρξης

Στην παρούσα εποχή, η Ιατρική εισβάλλει βίαια στην καθημερινή ζωή και σε κάθε πτυχή της, επηρεάζοντας αυτή καθοριστικά. Προσεγγίζοντας με τη λογική της βιολογικής αναγωγής, κάθε έκφανση της συμπεριφοράς μας καταλήγει να «ιατρικοποιήσει» την ανθρώπινη ύπαρξη δίνοντας ιατρικό χαρακτήρα σε κάθε κοινωνικό φαινόμενο.

Δυστυχώς, με την παγκοσμιοποίηση, η στροφή στην ιατροκεντρική κοινωνία χαλάρωσε τους δεσμούς της Ιατρικής με τις κοινωνικές της ρίζες. Η «αποτυχία» της Ιατρικής στην πορεία να καταπολεμήσει τα συχνά, σοβαρά νοσήματα της σύγχρονης επιδημιοπαθολογίας (π.χ. καρκίνοι, καρδιαγγειακά), αλλά και τα επανεμφανιζόμενα λοιμώδη νοσήματα (έξαρση της φυματίωσης), καθώς και τις νέες λοιμώδεις ασθένειες (ΑIDS, ηπατίτιδα Β, Γ), εκτόξευσαν τις δαπάνες των χωρών για την υγεία στα ύψη, οδηγώντας σήμερα σε οικονομική κρίση, αλλά και κρίση εμπιστοσύνης στις σχέσεις των ιατρών με το κοινωνικό σύνολο. Οι επιπτώσεις της ιατρικοποίησης είναι εμφανείς τόσο στα συστήματα
φροντίδας υγείας όσο και στην ευρύτερη κοινωνία.

Η ιατρικοποίηση έχει επηρεάσει με πολύπλοκους μηχανισμούς τα καθορισμένα ελάχιστα όρια απόδοσης των εργαζομένων στην παραγωγική διαδικασία και τις αναπαραστάσεις της ζωής, ενώ απέκτησε τη μορφή κανόνων σε πολλούς τομείς που μέχρι χθες ήταν θέμα της καθημερινότητας.

Το ιατρικό επάγγελμα έχει μετατραπεί σε ένα θεσμό που έχει τη δυνατότητα να ασκεί κοινωνικό έλεγχο. Η αύξηση των ιατρικών παρεμβάσεων και των διαγνωστικών εξετάσεων σε καταστάσεις που δεν απειλούν άμεσα την υγεία, μπορεί να εκθέτει τα άτομα σε πρόσθετους κινδύνους με οριακό όφελος, ενώ προάγει την ανισότητα στην κοινωνία και στο σύστημα φροντίδας υγείας. Χαρακτηριστικό, επίσης, παράδειγμα αποτελούν οι επιχειρούμενες σήμερα επεμβάσεις στο ανθρώπινο γονιδίωμα και οι τράπεζες γενετικών δεδομένων. Υπολογίζεται, ότι τα κέρδη των εταιρειών βιοτεχνολογίας από την εκμετάλλευση του ανθρώπινου γονιδιώματος το 2005 ανέρχονταν στα 110 δισεκατομμύρια $ σε σύγκριση με το 1998 που ήταν 20−30 δις.

Ιατρική και υπερσυνταγογράφηση

Μια άλλη πλευρά της καθολικής εμπορευματοποίησης του αγαθού της υγείας είναι η υπερβολική συνταγογράφηση από τους ιατρούς και η υπερκατανάλωση φαρμάκων από τους ασθενείς. Προκύπτει, επομένως, το ενδεχόμενο ότι η προληπτική συνταγογράφηση ή η υπερσυνταγογράφηση σε άτομα χωρίς απόλυτη ένδειξη έχουν ως απώτερο σκοπό το κέρδος. Η συνταγογράφηση αυξάνεται κατά 20% το χρόνο, ενώ το 40% των φαρμάκων κάθε είδους που αναγράφονται στις συνταγές δε χρησιμοποιούνται  από τους ασθενείς, οι οποίοι αρνούνται, για διάφορους λόγους, να τα λάβουν.

Με βάση μελέτες που έχουν δημοσιευτεί, αποδεικνύεται ότι οι ιατροί των ΗΠΑ υπερσυνταγογραφούν αντιβιοτικά, με αποτέλεσμα να αναπτύσσονται ανθεκτικά στελέχη μικροοργανισμών, να αυξάνεται η διάδοση των λοιμώξεων και να επιβαρύνεται η υγεία όλου του πληθυσμού.

Στο χώρο του φαρμάκου, όλα κινούνται με βάση τους νόμους της ελεύθερης αγοράς, όπου κυριαρχεί η μάχη των τιμών, το marketing και οι νέες αγορές φαρμάκων, η κατευθυνόμενη συνταγογράφηση, η δημιουργία τεχνητών αναγκών και διεύρυνσης της αγοράς συγκεκριμένων φαρμάκων. Σε κάποιες περιπτώσεις, προωθούνται στην αγορά φάρμακα, και μάλιστα πολύ ακριβά, για νόσους που μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικότερα με άλλες θεραπευτικές μεθόδους.

Η απόλυτη κυριαρχία των φαρμακευτικών εταιρειών στο χώρο της υγείας και οι μεγάλες επιπτώσεις της στην ανθρώπινη υπόσταση, σκιαγραφούνται σαφώς στην έκθεση μιας επιτροπής της γαλλικής κυβέρνησης: «Αν δεν αλλάξει η κατάσταση, μπορούμε να αναγγείλουμε την έκρηξη της φαρμακολογικής ιατρικοποίησης της ανθρώπινης ύπαρξης».

Συμπεράσματα

Μέσα λοιπόν από την αναζήτηση νέων θεσμών παγκόσμιας δημοκρατικής διακυβέρνησης που θα εξασφαλίζουν την ειρήνη, την ασφάλεια, τη δικαιοσύνη, την ευμάρεια και την περιβαλλοντική προστασία, θα πρέπει και η υγεία να αποκτήσει τις ανάλογες ισχυρές διεθνείς υποδομές που θα επιτρέπουν την προάσπισή της και την κατοχύρωσή της ως παγκόσμιο δημόσιο αγαθό. Θα πρέπει δηλαδή να διαμορφωθούν οι προϋποθέσεις εκείνες που θα επι- τρέψουν τη συστηματική συλλογή, την επεξεργασία, την παρακολούθηση και την αντιμετώπιση των υγειονομικών δεδομένων σε παγκόσμιο επίπεδο. Είναι δε φανερό, ότι όσο η διαδικασία της παγκοσμιοποίησης θα εμπλουτίζεται με κοινωνικές πολιτικές, όπως αυτή της υγείας, τόσο θα αποδυναμώνονται οι στρατηγικές εκείνες που αντιμετωπίζουν το νέο διεθνές σκηνικό ως ένα προνομιακό πεδίο ανεξέλεγκτης οικονομικής κερδοσκοπίας ή πολιτικής κυριαρχίας.



Βιβλιογραφία

1. Οικονόμου Χ. Πολιτικές υγείας στην Ελλάδα και τις ευρωπαϊκές
κοινωνίες. Εκδόσεις Διόνικος, Αθήνα, 2004

2. Κυβελέα Ν, Σκιά Χ. Η συμβολή του κοινωνιολόγου στη σύγχρονη πολυπολιτισμική κοινωνία. Διαθέσιμο: http://srv-dide.mes.sch.gr/drupal/ index.php?q=node/45 2007

3. Tούντας Γ. Κοινωνία και υγεία. Εκδόσεις Οδύσσεια, Αθήνα, 2000

4. Huynen MM, Martens P, Hilderink HB. The health impacts of globalization: A conceptual framework. Global Health 2005

5. Μάτσα Κ. Η καθημερινή ζωή, η ασθένεια και ο καπιταλισμός στην εποχή της κρίσης της παγκοσμιοποίησης. Διαθέσιμο: http://www.scribd.com/doc/ 5577728 (πρόσβαση 18.9.2007)

6. Κεσκινίδου Α, Τσακίρη Μ. Παγκοσμιοποίηση. Διαθέσιμο: http:// www.vlioras.gr/Philologia/Composition/Pagkosmiopoiisi.htm (πρόσβαση 2008)

7. Στασινοπούλου Ο. Κράτος πρόνοιας: Ιστορική εξέλιξη, σύγχρονες θεωρητικές προσεγγίσεις. Εκδόσεις Gutenberg, Αθήνα, 1990

8. EUROSTAT. Η ανεργία στην Ευρωζώνη και στην ΕΕ των 27 το
2007. Available at: http://epp.eurostart.ec.europa.eu (accessed 25.10.2007)

9. Κυπριακή Δημοκρατία. Αειφόρος ανάπτυξη και δημόσια υγεία. Υπουργείο Υγείας, Λευκωσία, 2007

10. Μάντης Π. Κοινωνιολογική και ψυχολογική προσέγγιση των νοσοκομείων. ΕΑΠ, Πάτρα, 1990

11. Τούντας Γ, Τριανταφύλλου Δ, Φρισήρας Σ. Δείκτες υγείας στην
Ευρώπη. Αρχ Ελλ Ιατρ 2000

 12. World Health Organization. Τhe European health report 2002.
WHO Regional Office for Europe, Copenhagen; WHO Regional Publications, European Series No 97, Denmark, 2002

13. World Health Organization. Non-communicable diseases in the
WHO European Region: The challenger. Fifty-fourth session of the WHO Regional Committee for Europe, Copenhagen, 2004

14. World Health Organization. The world health report 1999: Making a difference. Geneva, Switzerland, 1999

15. World Health Organization. The world health report 1995: Bridging the gaps. Geneva, Switzerland, 1995

16. Office of the Surgeon General. Mental health: A report of the
Surgeon General. Available at: http://surgeongeneral.gov/ library/mentalhealth/ home.html (accessed 25.9.2007)

17. Kleinman Α. A psychiatric perspective for global changes.
Harvard Rev Psychiatry 2001

18. Ελληνική Εταιρεία Διοίκησης Επιχειρήσεων. Η κοινοτική πρωτοβουλία “EQUAL”. Αναπτυξιακή σύμπραξη «ΕΜΠΕΙΡΙΑ». Σεμινάριο επιμόρφωσης στελεχών «σύγχρονες πολιτικές διαχείρισης της ενεργού γήρανσης του εργατικού δυναμικού». ΕΕΔΕ, Αθήνα. Διαθέσιμο: http://www.empeiria-dp.gr/infoequal.htm (πρόσβαση 19.9.2007)

19. Μάνος Γ. Παγκοσμιοποίηση και υπερπληθυσμός: Η ελληνική απάντηση. Διαθέσιμο: http://www.globalusers.tk (πρόσβαση 18.1.2009)

20. La Croix SJ, Mason A, Abe S. Population and globalization. Asia-Pacific Population and Policy 2003

21. UN Chronicle. Impact of globalization on population change and poverty in rural areas. United Nations, 1999. Available at: http://findarticles.com/p/ articles/mi_m1309/is_3_36/ai_58675401
(accessed 20.1.2008)

22. Key TJ, Verkasalo PK, Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol 2001

23. Sloan FA, Picone GA, Taylor DH, Chou SY. Hospital ownership and cost and quality of care: Is there a dime’s worth of difference? J Health Econ 2001

24. Brock DW, Buchanan AE. The profit motive in medicine. J Med
Philos 1987

Πέμπτη, 9 Ιουνίου 2011

Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου και Αναζήτηση Υπηρεσιών Υγείας


Εισαγωγή

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες αιτίες θνησιμότητας και νοσηρότητας παγκόσμια. Μετά από την οξεία απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας ακολουθεί προοδευτικά η νέκρωση του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα την εγκατάσταση μόνιμης ιστικής βλάβης. Η έγκαιρη αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής με θρομβολυτική θεραπεία ή πρωτογενή αγγειοπλαστική (primary percutaneous transluminal coronary angioplasty), όπου αυτή ενδείκνυται, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς και αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόληψης των επιπλοκών του ΟΕΜ.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η αποτελεσματικότητα της θρομβολυτικής θεραπείας εξαρτάται άμεσα από το χρόνο έναρξής της, σε σχέση με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων του ΟΕΜ. Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών είναι πολύ υψηλό όταν η αγωγή αρχίσει εντός μίας ώρας από το καρδιακό επεισόδιο και μειώνεται δραματικά όταν παρέλθει το εξάωρο. Για να είναι αποτελεσματική η θρομβόλυση θα πρέπει να χορηγείται σε διάστημα όχι >2 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.1 Συγκεκριμένα, το ποσοστό επιβίωσης φθάνει στο 50% εάν η θρομβολυτική θεραπεία αρχίσει εντός μίας ώρας και μειώνεται στο 28% εάν αυτή αρχίσει 3 ώρες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων του ΟΕΜ.

Αν και είναι ευρέως γνωστό, ότι ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση του ΟΕΜ και στην πρόληψη της εμφάνισης επιπλοκών είναι η έγκαιρη και άμεση αναζήτηση υπηρεσιών φροντίδας υγείας, εντούτοις πολλοί ασθενείς, ιδιαίτερα οι γυναίκες, καθυστερούν πολλές ώρες, ακόμη και ημέρες για την αναζήτηση φροντίδας υγείας.

Το φαινόμενο της προνοσοκομειακής καθυστέρησης έχει μελετηθεί επαρκώς στις ΗΠΑ, σε αρκετές χώρες της Ευρώπης, όχι όμως και στην Ελλάδα, παρότι η συχνότητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων αυξάνεται συνεχώς.

Οι Dracup et al μελέτησαν τους παράγοντες που οδήγησαν ασθενείς με συμπτωματολογία ΟΕΜ στην καθυστέρηση αναζήτησης φροντίδας υγείας και βρήκαν ότι η μέση καθυστέρηση ήταν 6,4 ώρες στο 41% των ασθενών, ενώ μόνο στο 28% η καθυστέρηση ήταν <2 ώρες.

Οι Zapka et al μελέτησαν τις γνώσεις, τις πεποιθήσεις και τις αντιλήψεις των επαγγελματιών υγείας για την καθυστέρηση αναζήτησης φροντίδας υγείας από ασθενείς με συμπτώματα ΟΕΜ και διαπίστωσαν ότι οι λειτουργοί υγείας απέδωσαν την καθυστέρηση των ασθενών σε παράγοντες, όπως είναι η αμηχανία, η άρνηση της ύπαρξης της νόσου, η έλλειψη ικανότητας για άμεση αναγνώριση των συμπτωμάτων του ΟΕΜ και η απόδοση αυτών σε άλλες αιτίες.

Οι Gibler et al διαπίστωσαν ότι άτομα μεγάλης ηλικίας, ιδιαίτερα γυναίκες με ιστορικό υπέρτασης και σακχαρώδους διαβήτη, καθώς και με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, που ζούσαν μόνα τους καθυστέρησαν πολύ περισσότερο να αναζητήσουν φροντίδα υγείας σε σχέση με τα υπόλοιπα, ιδιαίτερα εκείνα που ήταν καπνιστές και είχαν ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας.

Οι Zerwic et al δεν παρατήρησαν διαφορά στο χρόνο καθυστέρησης αναζήτησης θεραπείας μεταξύ ανδρών και γυναικών, ενώ οι Richards et al ανέφεραν ότι οι γυναίκες καθυστερούσαν περισσότερο στη λήψη απόφασης για θεραπεία, καθώς θεωρούσαν ότι το ΟΕΜ αποτελεί νόσο που χαρακτηρίζει κατά κύριο λόγο τους άνδρες.

Οι Goff et al διαπίστωσαν ότι το υψηλό μορφωτικό επίπεδο αυξάνει τη γνώση ως προς τα συμπτώματα του ΟΕΜ και μειώνει το χρόνο λήψης απόφασης για αναζήτηση φροντίδας υγείας. Επιπλέον, σε μελέτη των Ting et al φάνηκε ότι οι γυναίκες, οι ασθενείς ηλικίας >70 ετών και εκείνοι που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη καθυστερούσαν σημαντικά στην αναζήτηση υπηρεσιών υγείας σε σχέση με ασθενείς δίχως τα ανωτέρω χαρακτηριστικά.

Οι Perkins-Porras et al βρήκαν ότι οι άγαμοι ασθενείς καθυστέρησαν >2 ώρες να προσέλθουν στο νοσοκομείο σε σχέση με τους έγγαμους. Επίσης, στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με <3 άτυπα συμπτώματα προσήλθαν στο νοσοκομείο σε >2 ώρες.

Ο προσδιορισμός και η κατανόηση της σημασίας κάθε παράγοντα που συμβάλλει στην καθυστέρηση ή μη της αναζήτησης φροντίδας υγείας από ασθενείς που έχουν υποστεί ΟΕΜ θα οδηγήσει την επιστημονική κοινότητα στη διατύπωση προτάσεων για την αντιμετώπιση του προβλήματος.

Η εν λόγω μελέτη πραγματοποιήθηκε με σκοπό τη διερεύνηση της επίδρασης συγκεκριμένων χαρακτηριστικών (δημογραφικών, κλινικών, συμπεριφοράς κ.ά.) στην απόφαση των ασθενών με συμπτώματα ΟΕΜ για την αναζήτηση υπηρεσιών υγείας.

Ειδικότερα, αναζητήθηκαν εκείνα τα χαρακτηριστικά, τα οποία συμβάλλουν στην καθυστέρηση προσέλευσης των ασθενών στις υπηρεσίες υγείας.

Υλικό-Μέθοδος

Κατά τη διάρκεια ενός έτους (Δεκέμβριος 2006−Δεκέμβριος 2007) σε δύο μεγάλα Γενικά Νοσοκομεία (Αθήνας και επαρχίας) νοσηλεύτηκαν συνολικά 402 ασθενείς με διάγνωση ΟΕΜ. Από τους ασθενείς αυτούς στη μελέτη συμμετείχαν 245 (186 άνδρες και 59 γυναίκες). Οι υπόλοιποι δε συμπεριελήφθησαν στη μελέτη λόγω αδυναμίας της ερευνητικής ομάδας να συλλέξει τα αναγκαία στοιχεία από τους ασθενείς αυτούς.

Ως προς το σχεδιασμό της επρόκειτο για συγχρονική μελέτη, στην οποία εισήχθησαν ασθενείς που πληρούσαν τα ακόλουθα κριτήρια:

Τεκμηριωμένη διάγνωση ΟΕΜ μέσω κλινικών και παρακλινικών δοκιμασιών

Ηλικία >18 ετών

Ικανότητα λεκτικής επικοινωνίας και γνώση της ελληνικής γλώσσας

Αποδοχή συμμετοχής στη μελέτη

Απουσία συμπτωματολογίας ΟΕΜ και αιμοδυναμικής αστάθειας κατά τη διάρκεια της συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου από τους ασθενείς

Απουσία νευρολογικής διαταραχής.

Η συλλογή των στοιχείων έγινε με ερωτηματολόγιο, το οποίο δημιουργήθηκε από τους ερευνητές με βάση τη βιβλιογραφία για τις ανάγκες της συγκεκριμένης μελέτης. Συνολικά, περιελάμβανε 29 ερωτήσεις. Εκτός από την ερώτηση σχετικά με το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων έως και την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο, 5 ερωτήσεις αφορούσαν στα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, 4 ερωτήσεις αναφέρονταν στους παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο, 4 ερωτήσεις στα υποκειμενικά δεδομένα σχετικά με το συμβάν, 9 ερωτήσεις στα αντικειμενικά στοιχεία σχετικά με το συμβάν και τις συνθήκες πριν από αυτό, 4 ερωτήσεις στις γνώσεις των ασθενών για το ΟΕΜ και τα συμπτώματα, 1 ερώτηση στο οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακών νοσημάτων και 1 ερώτηση αφορούσε στην παρελθούσα επίσκεψη του ασθενούς σε ΤΕΠ για οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας.

Μελετήθηκε ο βαθμός συσχέτισης των ανεξάρτητων μεταβλητών με το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων του ΟΕΜ έως την άφιξη του ασθενούς στο ΤΕΠ (εξαρτημένη μεταβλητή).
Ανεξάρτητες μεταβλητές της μελέτης αποτέλεσαν:

− Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών: Φύλο, ηλικία, οικογενειακή κατάσταση, επίπεδο εκπαίδευσης, εθνικότητα

− Οι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο: Σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία, κάπνισμα

− Το ιστορικό καρδιακής νόσου

− Τα τυπικά συμπτώματα του ΟΕΜ: Προκάρδιο άλγος, άλγος στον ώμο, άλγος στην πλάτη, άλγος στη γνάθο

− Τα άτυπα συμπτώματα του ΟΕΜ: Δύσπνοια, εφίδρωση, ναυτία-έμετος, δυσπεψία, επιγαστραλγία, αδυναμία-κόπωση, ζάλη, αίσθημα πανικού, απώλεια συνείδησης

− Η ένταση του αναφερόμενου προκάρδιου άλγους, η οποία προσδιορίστηκε μέσω δεκαβάθμιας αναλογικής κλίμακας άλγους (0: απουσία άλγους, 10: πάρα πολύ έντονο άλγος)

− Η προηγούμενη επίσκεψη του ασθενούς σε ΤΕΠ

− Η προηγούμενη ενημέρωση για το ΟΕΜ

− Η αναγνώριση των συμπτωμάτων του ΟΕΜ από τον ασθενή

− Τα αντικειμενικά στοιχεία που σχετίζονται με το συμβάν: Ώρα του συμβάντος, εποχή και χώρος του συμβάντος, απόσταση από το νοσοκομείο, λήψη φαρμάκων κατά τη διάρκεια του συμβάντος, τρόπος μεταφοράς στο νοσοκομείο, παρουσία άλλου προσώπου κατά τη διάρκεια του συμβάντος, δραστηριότητα πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, πρόσφατη λήψη γεύματος.

Ηθική και δεοντολογία

Η συλλογή των στοιχείων πραγματοποιήθηκε μετά από έγγραφη άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του κάθε νοσοκομείου. Από όλους τους ασθενείς ελήφθη η πληροφορημένη συναίνεσή τους προκειμένου να συμμετάσχουν στην έρευνα. Κατά τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης τηρήθηκαν οι αρχές δεοντολογίας, όπως αυτές διατυπώνονται από τη Διεθνή Επιτροπή Εκδοτών Ιατρικών Επιστημονικών Περιοδικών και τη Διακήρυξη του Ελσίνκι.

Στατιστική ανάλυση

Οι ποσοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται με τη μορφή της διαμέσου (ενδοτεταρτημοριακού εύρους, Ε-Ε), καθώς δεν ακολουθούσαν την κανονική κατανομή, ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές με τη μορφή απόλυτων και σχετικών συχνοτήτων.

Αρχικά, πραγματοποιήθηκε μονομεταβλητή ανάλυση για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ του χρονικού διαστήματος που μεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο και κάθε μεταβλητής ξεχωριστά. Κατά τη μονομεταβλητή ανάλυση, το χρονικό διάστημα μετατράπηκε σε διχότομη μεταβλητή με βάση το όριο των 2 ωρών και χρησιμοποιήθηκαν ο έλεγχος x2, ο ακριβής έλεγχος Fisher και ο έλεγχος Mann-Whitney κατά περίπτωση. Το όριο των 2 ωρών επιλέχθηκε γιατί φαίνεται ότι η προσέλευση των ασθενών με ΟΕΜ στο νοσοκομείο εντός των 2 πρώτων ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων οδηγεί σε καλύτερη πρόγνωση.

Οι μεταβλητές, οι οποίες στη μονομεταβλητή ανάλυσαναδείχθηκαν ως στατιστικά σημαντικές στο επίπεδο του 10% (τιμή p<0,10) εισήχθησαν στο μοντέλο της πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης (multivariate logistic regression) για την εξουδετέρωση πιθανών συγχυτικών επιδράσεων. Στην περίπτωση αυτή εφαρμόστηκε η μέθοδος της διαδοχικής βηματικής αφαίρεσης μεταβλητών (stepwise backward elimination) και υπολογίστηκαν οι σχετικοί λόγοι συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratios, OR) με τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (95% ΔΕ), τα επίπεδα στατιστικής σημαντικότητας (τιμές p), καθώς και ο συντελεστής προσδιορισμού (R2). Ως στατιστικά σημαντικές θεωρήθηκαν οι σχέσεις με τιμές p<0,05.

Η επεξεργασία και η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη χρήση του λογισμικού πακέτου Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 14.0 για windows.

Πίνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών.

Δημογραφικά στοιχεία
Άτομα (n)
Ποσοστό (%)
Φύλο


Άνδρες
186
75,9
Γυναίκες
59
24,1
Ηλικία (έτη)


≤60
87
35,5
>60
158
64,5
Οικογενειακή κατάσταση


Με οικογένεια (έγγαμος)
172
70,2
Χωρίς οικογένεια (άγαμος)
73
29,8
Επίπεδο εκπαίδευσης


Υποχρεωτική
155
63,3
Μέση
65
26,5
Τεχνολογική
19
7,8
Πανεπιστημιακή
6
2,4
Εθνικότητα


Ελληνική
240
98
Άλλη
5
2


Αποτελέσματα

Η διάμεση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 65 (Ε-Ε: 20) έτη. Ο διάμεσος χρόνος άφιξης στο νοσοκομείο ήταν 8 (Ε-Ε: 6) ώρες, ενώ το εύρος κυμαινόταν από 1−32 ώρες. Στον πίνακα 1 αναγράφονται τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων. Είναι εμφανής η αριθμητική υπεροχή των ανδρών (75,9%, n=186) έναντι των γυναικών (24,1%, n=59).

Συνολικά, το 12,7% (n=31) των συμμετεχόντων έφθασε στο νοσοκομείο εντός 2 ωρών, ενώ το 87,3% (n=214) μετά από τις 2 πρώτες ώρες. Στον πίνακα 2 αναφέρονται εκείνες οι μεταβλητές, οι οποίες στη μονομεταβλητή ανάλυση είχαν στατιστικώς σημαντική σχέση με την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο σε χρονικό διάστημα >2 ωρών.

Συγκεκριμένα, μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών που ζούσαν μόνοι (93,2%) προσήλθαν στο νοσοκομείο σε χρονικό διάστημα >2 ωρών σε σχέση με τους έγγαμους (84,9%) ασθενείς (p=0,07). Από τους ασθενείς που υπέστησαν ΟΕΜ το χειμώνα, μεγαλύτερο ποσοστό (96,2%) προσήλθε στο ΤΕΠ σε χρονικό διάστημα >2 ωρών, σε σχέση με τις άλλες εποχές του έτους (p=0,07). Το 97,2% των ασθενών, οι οποίοι κατά τη χρονική στιγμή του συμβάντος απείχαν από το νοσοκομείο >10 km προσήλθαν σε >2 ώρες έναντι 83,2% των ασθενών που απείχαν από το νοσοκομείο <10 km (p=0,003).

Επιπλέον, το 91,4% των ασθενών που εμφάνισαν συμπτώματα ΟΕΜ σε ηρεμία καθυστέρησαν >2 ώρες να προσέλθουν στο ΤΕΠ, έναντι του 83,7% των ασθενών που υπέστησαν το ΟΕΜ κατά τη διάρκεια κάποιας δραστηριότητας (p=0,07). Μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με ατομικό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη καθυστέρησαν >2 ώρες να προσέλθουν στο ΤΕΠ σε σχέση με εκείνους χωρίς ιστορικό (p=0,03), ενώ από τους ασθενείς χωρίς ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας, το 95,3% προσήλθαν στο νοσοκομείο σε χρονικό διάστημα >2 ωρών, ποσοστό μεγαλύτερο εκείνων με ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας που προσήλθαν στο νοσοκομείο κατά το ίδιο χρονικό διάστημα (p=0,001).

Από τους ασθενείς με ΟΕΜ που δεν εμφάνισαν συμπτώματα δυσπεψίας κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, το 89,5% καθυστέρησαν >2 ώρες να προσέλθουν στο ΤΕΠ, κάτι που ισχύει μόνο για το 56,3% των ασθενών με συμπτώματα δυσπεψίας (p=0,001). Το 90,9% των ασθενών που υπέστησαν ΟΕΜ σε δημόσιο χώρο προσήλθε σε χρονικό διάστημα >2 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων έναντι του 90,7% όσων υπέστησαν ΟΕΜ στην οικία τους και 79,5% όσων υπέστησαν ΟΕΜ στο χώρο εργασίας τους  (p=0,05). Από όσους ασθενείς μεταφέρθηκαν στο νοσοκομείο με ιδιωτικό μέσο, το 90,2% καθυστέρησαν >2 ώρεςνα προσέλθουν στο ΤΕΠ, ενώ το 80,6% των ασθενών πουμεταφέρθηκαν στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο προσήλθε στο ΤΕΠ κατά το ίδιο χρονικό διάστημα (p=0,04). Από τους ασθενείς χωρίς προηγούμενη ενημέρωση για το ΟΕΜ, το 92% προσήλθε στο νοσοκομείο σε χρονικό διάστημα >2 ωρών έναντι του 84,7% όσων είχαν ενημέρωση για το ΟΕΜ στο παρελθόν (p=0,1).

Τέλος, οι ασθενείς με διάμεση τιμή άλγους ίση με 7 (Ε-Ε: 2) καθυστέρησαν >2 ώρες να προσέλθουν στο ΤΕΠ, ενώ εκείνοι με διάμεση τιμή 8 (Ε-Ε: 1) προσήλθαν στο νοσοκομείο εντός των 2 πρώτων ωρών από το επεισόδιο (p=0,003).

Πίνακας 2. Mεταβλητές που έχουν στατιστικώς σημαντική σχέση με την άφιξη ενός ατόμου στο νοσοκομείο σε χρονικό διάστημα >2 ωρών.
           

>2 ώρες
n (%)
≤2 ώρες
n (%)
Τιμή p
Οικογενειακή κατάσταση


0,07*
Με οικογένεια (έγγαμος)
146 (84,9)
26 (15,1)

Χωρίς οικογένεια (άγαμος)
68 (93,2)
5 (6,8)

Εποχή συμβάντος


0,07*
Χειμώνας
51 (96,2)
2 (3,8)

Άνοιξη
81 (81,8)
18 (18,2)

Καλοκαίρι
58 (86,6)
9 (13,4)

Φθινόπωρο
24 (92,3)
2 (7,7)

Απόσταση από νοσοκομείο


0,003*
≥10 km
70 (97,2)
2 (2,8)

<10 km
144 (83,2)
29 (16,8)

Δραστηριότητα


0,07*
Ναι (άσκηση/εργασία)
108 (83,7)
21 (16,3)

Όχι (ηρεμία/ύπνος)
106 (91,4)
10 (8,6)

Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη


0,03*
Ναι
93 (93)
7 (7)

Όχι
121 (83,4)
24 (16,6)

Ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας


0,001*
Ναι
113 (81,3)
26 (18,7)

Όχι
101 (95,3)
5 (4,7)

Δυσπεψία (άτυπο σύμπτωμα)


0,001**
Ναι
9 (56,3)
7 (43,8)

Όχι
205 (89,5)
24 (10,5)

Χώρος συμβάντος


0,05*
Σπίτι
136 (90,7)
14 (9,3)

Εργασία
58 (79,5)
15 (20,5)

Δημόσιος χώρος
20 (90,9
2 (9,1)

Τρόπος μεταφοράς στο νοσοκομείο


0,04*
Ιδιωτικό μέσο/ταξί
156 (90,2)
17 (9,8)

Ασθενοφόρο
58 (80,6)
14 (19,4)

Ενημέρωση


0,1*
Ναι
133 (84,7)
24 (15,3)

Όχι
81 (92)
7 (8)

Ένταση πόνου+
7 (2)+
8 (1) α
0,003**

* Έλεγχος x2
** Ακριβής έλεγχος Fisher
*** Έλεγχος Mann-Whitney
+: Οι τιμές εκφράζονται με τη μορφή της διαμέσου (ενδοτεταρτημοριακού εύρους)

Από την πολυμεταβλητή ανάλυση φάνηκε ότι οι ασθενείς με ΟΕΜ που ζούσαν μόνοι τους, σε απόσταση >10 km από το νοσοκομείο, χωρίς σωματική δραστηριότητα κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, χωρίς ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας, χωρίς εμφάνιση δυσπεψίας ως άτυπο σύμπτωμα και με μικρής έντασης προκάρδιο άλγος αναζήτησαν καθυστερημένα παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας. Συγκεκριμένα:

Οι μη έγγαμοι ασθενείς είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να καθυστερήσουν >2 ώρες να αναζητήσουν φροντίδα υγείας στο νοσοκομείο σε σχέση με τους έγγαμους ασθενείς (p=0,008).

Εκείνοι που βρίσκονταν σε απόσταση >10 km από το νοσοκομείο είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να καθυστερήσουν >2 ώρες να προσέλθουν στο νοσοκομείο σε σχέση με όσους απείχαν από το νοσοκομείο <10 km (p=0,05).

Τα άτομα που βρίσκονταν σε φάση ηρεμίας πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων του ΟΕΜ είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να καθυστερήσουν >2 ώρες να αναζητήσουν φροντίδα υγείας στο νοσοκομείο σε σχέση με εκείνους που ασκούσαν σωματικό έργο (p=0,04).

Οι ασθενείς που δεν είχαν ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να καθυστερήσουν >2 ώρες να αναζητήσουν φροντίδα υγείας στο νοσοκομείο σε σχέση με όσους είχαν θετικό ιστορικό (p=0,004).

Όσοι ασθενείς δεν ανέφεραν δυσπεψία είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να καθυστερήσουν >2 ώρες να προσέλθουν στο νοσοκομείο σε σχέση με εκείνους που εμφάνισαν δυσπεπτικά ενοχλήματα κατά τη διάρκεια του ΟΕΜ (p=0,001).

Εκείνοι που βίωναν μικρότερο άλγος, σύμφωνα με την αναλογική κλίμακα αξιολόγησης, είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να προσέλθουν στο νοσοκομείο μετά από τις 2 ώρες (p=0,01). Οι προαναφερθείσες ανεξάρτητες μεταβλητές, οι οποίες διατηρήθηκαν στο μοντέλο της πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης, μπορούν να ερμηνεύσουν το 40% της μεταβλητότητας της εξαρτημένης μεταβλητής, δηλαδή της άφιξης ενός ατόμου στο νοσοκομείο μετά από τις 2 πρώτες ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
  
Συζήτηση

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, το ΟΕΜ αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες θνησιμότητας παγκόσμια. Η έγκαιρη αποκατάσταση της ροής αίματος στα στεφανιαία αγγεία με χορήγηση θρομβολυτικών παραγόντων ή με την εφαρμογή πρωτογενούς αγγειοπλαστικής, όπου αυτή ενδείκνυται, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς και αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόληψης επιπλοκών. Η άμεση εφαρμογή οποιασδήποτε θεραπευτικής επιλογής προϋποθέτει την έγκαιρη προσέλευση των ασθενών με ΟΕΜ στις υπηρεσίες υγείας που μπορούν να παρέχουν εξειδικευμένη διαγνωστική και θεραπευτική φροντίδα.

Ο διάμεσος χρόνος άφιξης των ασθενών στο νοσοκομείο ήταν 8 (Ε.Ε.: 6) ώρες. Το χρονικό αυτό διάστημα θεωρείται εξαιρετικά μεγάλο, εάν ληφθεί υπόψη ότι η θρομβολυτική θεραπεία και η πρώιμη αγγειοπλαστική έχουν ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας εντός των πρώτων 90 min από το ΟΕΜ. Συγκεκριμένα, η πρώιμη αγγειοπλαστική υπερέχει της θρομβολυτικής θεραπείας στη μεσο- και μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα του ασθενούς, εάν εκτελεστεί εντός των πρώτων 90 min από το επεισόδιο, ενώ αυτό το πλεονέκτημα χάνεται μετά από τα πρώτα 180 min. Σε άλλες μελέτες,η μέση τιμή του χρονικού διαστήματος που μεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την άφιξη των ασθενών στο νοσοκομείο δεν υπερέβαινε τις 6 ώρες.

Συνολικά, το 12,7% (n=31) των συμμετεχόντων έφθασε στο νοσοκομείο εντός 2 ωρών, ενώ το 87,3% (n=214) των ασθενών της παρούσας μελέτης καθυστέρησε >2 ώρες. Το εύρημα αυτό έρχεται σε αντίθεση με τη μελέτη των Dracup et al, στην οποία το 28% των μελετώμενων ασθενών προσήλθε σε χρονικό διάστημα <2 ωρών. Παρά το γεγονός ότι το ποσοστό είναι χαμηλό, εντούτοις είναι υπερδιπλάσιο του αντίστοιχου ποσοστού της παρούσας μελέτης. Η διαπίστωση αυτή προκαλεί έντονο προβληματισμό, καθώς ένας πολύ μεγάλος αριθμός ασθενών καθυστέρησαν να προσέλθουν στο νοσοκομείο εντός των 2 πρώτων ωρών, με αποτέλεσμα να απωλέσουν τη δυνατότητα πρώιμης αντιμετώπισης του προβλήματός τους. Είναι επίσης γνωστό ότι η μη έγκαιρη και επιτυχής θεραπευτική προσέγγιση ενός οξέος στεφανιαίου επεισοδίου συνεπάγεται μεγάλα ποσοστά θνητότητας, καθώς και την πρόκληση σοβαρών επιπλοκών (αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια).

Από τη μονομεταβλητή ανάλυση αξίζει να αναφερθεί η καθυστέρηση προσέλευσης στο νοσοκομείο όσων ασθενών δεν είχαν ενημερωθεί στο παρελθόν για το ΟΕΜ σε σχέση με όσους είχαν σχετική ενημέρωση. Αυτό το εύρημα, αν και δεν αποδεικνύεται στην πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση, καταδεικνύει την ανάγκη ενημέρωσης του γενικού πληθυσμού για ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας, όπως αυτό της στεφανιαίας νόσου και του ΟΕΜ. Στην αρνητική επίδραση που έχει η έλλειψη γνώσεων για το ΟΕΜ αναφέρθηκαν και άλλοι ερευνητές, όπως οι Dracup et al, οι οποίοι διαπίστωσαν ακόμη την αρνητική επίδραση που ασκεί γενικότερατο χαμηλό μορφωτικό επίπεδο. Παρομοίως, οι Gibler et al συσχέτισαν το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο με την καθυστέρηση στην προσέλευση των ασθενών με ΟΕΜ στο νοσοκομείο, κάτι που δεν προέκυψε από την παρούσα μελέτη. Στην εν λόγω μελέτη δεν παρουσιάστηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων στο χρόνο προσέλευσης στο νοσοκομείο μετά από την εμφάνιση των συμπτωμάτων του ΟΕΜ σε συμφωνία με τη μελέτη των Zerwic et al και σε αντίθεση με άλλες μελέτες που αναφέρουν ότι οι γυναίκες καθυστέρησαν να προσέλθουν στο νοσοκομείο σε σχέση με τους άνδρες.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, οι ασθενείς που ζούσαν μόνοι (άγαμοι) είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να προσέλθουν στο νοσοκομείο μετά από τις 2 πρώτες ώρες σε σχέση με τους έγγαμους ασθενείς, αποτέλεσμα που συμφωνεί με τη μελέτη των Perkins-Porras et al. Προφανώς, η έλλειψη οικογενειακού υποστηρικτικού δικτύου επέδρασε αρνητικά στην κινητοποίηση του ασθενούς για την αναζήτηση υπηρεσιών φροντίδας υγείας.

Ακόμη ένας παράγοντας που μελετήθηκε ήταν η απόσταση του ασθενούς από το νοσοκομείο. Εκείνοι που βρίσκονταν σε απόσταση >10 km είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να προσέλθουν στο νοσοκομείο μετά από τις 2 ώρες σε σχέση με όσους απείχαν <10 km. Είναι, μάλιστα, αξιοσημείωτο το γεγονός ότι ανάλογες μελέτες στο εξωτερικό δε μελέτησαν την επίδραση που έχει η απόσταση του ασθενούς από το νοσοκομείο στην καθυστέρηση προσέλευσης στο ΤΕΠ. Σε ό,τι αφορά στην παρούσα μελέτη, η μεγαλύτερη απόσταση συνεπάγεται, προφανώς, μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για τη μεταφορά προς το νοσοκομείο, ενώ είναι πιθανό να αποτελούσε και ανασταλτικό παράγοντα για την απόφαση αναζήτησης υπηρεσιών υγείας. Επίσης, το κακό οδικό δίκτυο ορισμένων επαρχιακών περιοχών και το έντονο κυκλοφοριακό πρόβλημα πιθανώς να συνετέλεσαν στην αργοπορημένη προσέλευση των ασθενών στο νοσοκομείο.

Από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων βρέθηκε, επίσης, ότι όσοι ασθενείς βρίσκονταν σε φάση ηρεμίας πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων του ΟΕΜ είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να προσέλθουν στο νοσοκομείο μετά από τις 2 ώρες σε σχέση με εκείνους που ασκούσαν σωματικό έργο, αποτέλεσμα που δε συναντάται σε ανάλογες μελέτες στο εξωτερικό. Ενδεχομένως, η εμφάνιση συμπτωμάτων, σε φάση ηρεμίας δεν αποδίδεται άμεσα σε καρδιολογικό πρόβλημα από πολλούς ασθενείς, με αποτέλεσμα να χάνεται πολύτιμος χρόνος έως την αναζήτηση φροντίδας υγείας.

Τέλος, όπως φάνηκε από τα αποτελέσματα και σε πλήρη συμφωνία με τη μελέτη των Perkins-Porras et al, οι ασθενείς που αισθάνονταν μικρότερο άλγος είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να προσέλθουν στο νοσοκομείο μετά τις 2 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων του ΟΕΜ. Είναι ευνόητο ότι η εμφάνιση έντονου άλγους κινητοποιούσε άμεσα τους ασθενείς στην αναζήτηση υπηρεσιών υγείας, ενώ τα χαμηλά επίπεδα προκάρδιου άλγους αποδίδονταν πιο εύκολα από τους ασθενείς σε μη απειλητικές για τη ζωή παθολογικές καταστάσεις.

Βιβλιογραφία

1. Giugliano RP, Braunwald E, TIMI Study Group. Selecting the best reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction: It’s all a matter of time. Circulation 2003

2. Anonymous. Indications for fibronolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialist’ (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994

3. Nallamothu B, Fox KA, Kennelly BM, Van de Werf F, Gore JM, Steg PG et al. Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention. The Global Registry of Acute Coronary Events. Heart. 2007

4. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: Data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003

5. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004

6. Rosenfeld AG, Lindauer A, Darney BG. Understanding treatment-seeking delay in women with acute myocardial infarction: Descriptions of decision making patterns. Am J Crit Care 2005

7. Higginson R. Women’s help-seeking behaviour at the onset of myocardial infarction. Br J Nurs 2008

8. Dracup K, McKinley SM, Moser DK. Australian patients’ delay in response to heart attack symptoms. Med J Aust 1997

9. Zapka J, Estabrook B, Gilliland J, Leviton L, Meischke H, Melville S et al. Health care providers’ perspective on patient delay for seeking care for symptoms of acute myocardial infarction Health Educ Behav 1999

10. Gibler WB, Armstrong PW, Ohman EM, Weaver WD, Stebbins AL, Gore JM et al. Persistence of delays in presentation and treatment for patients with acute myocardial infarction: The GUSTO-I and GUSTO-III experience. Ann Emerg Med 2002

11. Zerwic JJ, Ryan CJ, DeVon HA, Drell MJ. Treatment seeking for acute myocardial infarction symptoms: differences in delay across sex and race. Nurs Res 2003

12. Richards HM, Reid ME, Watt GC. Why do men and women respond differently to chest pain? A qualitative study. J Am Med Womens Assoc 2002

13. Goff DC Jr, Mitchell P, Finnegan J, Pandey D, Bittner V, Feldman H et al. Knowledge of heart attack symptoms in 20 US communities. Results from the Rapid Early Action for Coronary Treatment Community Trial. Prev Med 2004