Κυριακή, 20 Φεβρουαρίου 2011

Εμπειρία υπογόνιμων Ελληνίδων που υποβάλλονται σε εξωσωματικη γονιμοποίηση (part 1)


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Σύμφωνα με επιδημιολογικά στοιχεία, περίπου 80 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως υποφέρουν από προβλήματα υπογονιμότητας. Ένα ποσοστό 16–26% του γυναικείου πληθυσμού στις αναπτυγμένες χώρες προσπαθούν να αποκτήσουν παιδιά με ιατρική παρέμβαση, ενώ το ποσοστό υπογονιμότητας στην Ελλάδα ανέρχεται σε 17%. Είναι προφανές ότι ένας μεγάλος αριθμός ανθρώπων καταφεύγει σε κλινικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προκειμένου να δώσει λύση στο πρόβλημα αυτό.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) είναι μια από τις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και θεωρήθηκε, από το 1978 που γεννήθηκε το πρώτο παιδί, ως «θαυματουργή» θεραπεία, καθώς επέτρεπε τη γονιμοποίηση του ανθρώπινου ωαρίου έξω από το γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα. Η μέθοδος αυτή μπορεί να είναι εξαιρετικά στρεσογόνα για πολλές γυναίκες, καθώς περιλαμβάνει την ιατρικοποίηση των πιο ιδιαίτερων στιγμών της σχέσης ενός ζευγαριού. Η αδυναμία επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από τόση ψυχολογική, σωματική και οικονομική καταπόνηση έχει πολύ αρνητική επίπτωση στη γυναίκα, αλλά και στο ζευγάρι γενικότερα. Η επιτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης εξαρτάται από διάφορες παραμέτρους, όπως είναι η αιτία της υπογονιμότητας και η ηλικία της γυναίκας. Τα ποσοστά κλινικών κυήσεων ανά εμβρυομεταφορά στην Ελλάδα κυμαίνονται περί το 29%. Όταν η εγκυμοσύνη δεν επιτυγχάνεται, τα ζευγάρια έρχονται για πρώτη φορά αντιμέτωπα με την υπογονιμότητά τους.

Η υπογονιμότητα επιδρά στον προσωπικό, συζυγικό και κοινωνικό τομέα της ζωής ενός ανθρώπου. Αν και υπάρχουν πολλές μελέτες που επιβεβαιώνουν τη σχέση ανάμεσα στο προσωπικό stress και στην έκβαση της θεραπείας, λίγα στοιχεία είναι διαθέσιμα για τις επιδράσεις του συζυγικού και κοινωνικού stress. Μελέτες δείχνουν ότι ένας αριθμός ζευγαριών σταματούν τη θεραπεία τους λόγω συζυγικής διαμάχης ή αποφεύγουν να υποβληθούν σε περαιτέρω θεραπεία, γιατί απειλείται η σταθερότητα του γάμου τους. Το κοινωνικό stress δεν έχει μελετηθεί σε σχέση με την έκβαση της θεραπευτικής αγωγής, παρά το γεγονός ότι πολλά υπογόνιμα ζευγάρια αναφέρουν την κοινωνική απομόνωση και την έλλειψη συμπαράστασης από τον κοινωνικό τους περίγυρο ως σημαντικές πηγές άγχους. Η υπογονιμότητα στιγματίζεται, γι’ αυτό οι γυναίκες αντιμετωπίζουν πολλές πιέσεις προκειμένου να αποκτήσουν ένα βιολογικό παιδί.

Στην ελληνική κοινωνία, η πιο σταθερή και μακροχρόνια σχέση είναι αυτή της μητέρας με τα παιδιά της. Η εξιδανίκευση της μητρότητας σχετίζεται με τη σπουδαιότητα που αποδίδεται κοινωνικά και πολιτισμικά στην οικογένεια, καθώς και από τη Χριστιανική παράδοση, σύμφωνα με την οποία τα παιδιά θεωρούνται ευλογία Θεού και η στειρότητα κατάρα ή τιμωρία. Το γεγονός ότι η στειρότητα είναι ένα από τα πλέον πολυσυζητημένα θέματα στις γυναικολογικές πραγματείες του Ιπποκράτη, αποδεικνύει πως η ατεκνία ακόμα και στην Αρχαία Ελλάδα αποτελούσε τεράστιο πρόβλημα για πολλά ζευγάρια.

Η παρούσα μελέτη είχε ως σκοπό να διερευνήσει: (α) τις εμπειρίες και τις προσδοκίες των Ελληνίδων υπογόνιμων γυναικών που συμμετείχαν σε πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης και (β) το πως οι γυναίκες στην Ελλάδα σήμερα βιώνουν τη διάγνωση της υπογονιμότητάς τους και την ένταξή τους σε πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης, ιδιαίτερα σε σχέση με το συζυγικό και κοινωνικό τους περιβάλλον.

YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Η μελέτη ήταν διερευνητική, ποιοτική, όπου η συλλογή των δεδομένων έγινε με ημι-δομημένη συνέντευξη (με ανοιχτού τύπου ερωτήσεις). Η μελέτη αυτή διεξήχθη βάσει φαινομενολογικής προσέγγισης, ώστε να περιγραφεί η εμπειρία των γυναικών όπως αυτή βιώθηκε, καθώς και να εκφραστούν σκέψεις και συναισθήματα για τα οποία δεν είχαν προηγούμενη συναίσθηση της ύπαρξής τους. Ο σκοπός της φαινομενολογικής έρευνας είναι να περιγράψει τα φαινόμενα όπως βιώνονται από τα άτομα. Η φαινομενολογική ανάλυση επιδιώκει να αποκαλύψει τη σημασία των φαινομένων που βίωσαν τα άτομα ως εμπειρία, βασιζόμενη στην περιγραφή του ατόμου.

Το δείγμα

Το δείγμα απoτέλεσαν 15 γυναίκες, οι οποίες επιλέχθηκαν προκειμένου να λάβουν μέρος στη μελέτη. Τα κριτήρια επιλογής του δείγματος ήταν η μητρική τους γλώσσα (ελληνική), η ηλικία τους (<40 ετών), το ιστορικό της υπογονιμότητάς τους (διαγνωσμένο 1–5 χρόνια πριν) και η συμμετοχή τους τουλάχιστον μία φορά σε πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης, το οποίο είχαν ολοκληρώσει, φθάνοντας στην εμβρυομεταφορά. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η δειγματοληψία σε μια ποιοτική έρευνα δεν πρέπει να είναι τυχαία αλλά σκόπιμη. Η σκόπιμη δειγματοληψία εξασφαλίζει τη συλλογή των δεδομένων προς διερεύνηση, εφόσον οι συμμετέχοντες που έχουν επιλεγεί πληρούν τα κριτήρια της μελέτης.

Το εργαλείο συλλογής των δεδομένων της μελέτης ήταν ημι-δομημένη συνέντευξη. Οι συνεντεύξεις πραγματοποιήθηκαν στο χρονικό διάστημα από τον Ιανουάριο του 2006 έως το Μάιο του 2006 και έλαβαν χώρα σε ιδιαίτερο χώρο της μονάδας. Κάθε συνέντευξη διαρκούσε 20–50 min και οι περισσότερες ολοκληρώθηκαν χωρίς καμία διακοπή.

Καθεμιά από τις 15 συμμετέχουσες προσεγγίστηκε προσωπικά από τη συνεντεύκτρια, η οποία τις ενημέρωσε για το θέμα, το σκοπό της μελέτης, τη διαφύλαξη του απορρήτου των στοιχείων τους και την απόλυτα εθελοντική συμμετοχή τους στη μελέτη, τονίζοντάς τους ότι έχουν τη δυνατότητα να σταματήσουν τη συνέντευξη σε οποιοδήποτε σημείο θελήσουν ή να μην απαντήσουν σε ερωτήσεις που θα τις έφερναν σε δύσκολη θέση. Επίσης, ζητήθηκε η συγκατάθεσή τους προκειμένου να μαγνητοφωνηθούν οι συνεντεύξεις τους, χωρίς να αποκαλύπτεται η ταυτότητά τους. Η συμμετοχή τους ή μη στη μελέτη δεν θα είχε κανέναν αντίκτυπο στη θεραπεία που ελάμβαναν από το προσωπικό της μονάδας εξωσωματικής γονιμοποίησης του νοσοκομείου όπου πραγματοποιήθηκε η μελέτη. Και οι 15 Ελληνίδες δέχθηκαν τη συμμετοχή τους στη μελέτη με έγγραφη συγκατάθεση μετά από ενημέρωση.

Οι συνεντεύξεις

H ημι-δομημένη συνέντευξη επιλέχθηκε ως εργαλείο της ποιοτικής αυτής έρευνας. Η θεματολογία της συ νέντευξης περιελάμβανε την επιθυμία για γονεϊκότητα, την αδυναμία τεκνοποίησης, τη σχέση με το σύζυγο/την οικογένεια/φίλους, τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης και τη συμπεριφορά του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού της μονάδας.

Ανάλυση δεδομένων

Όλες οι γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη έδωσαν τη συγκατάθεσή τους για τη χρήση κασετόφωνου για την καταγραφή των συνεντεύξεών τους. Καμία δεν προέβαλε κάποιο ενδοιασμό ή αντίρρηση, προκειμένου να μη διακόπτεται η ροή της συνέντευξης και χάνεται η οπτική επαφή μεταξύ συνεντευκτή και ερωτώμενου.

Και οι 15 συνεντεύξεις απομαγνητοφωνήθηκαν και τα κείμενα αναλύθηκαν συστηματικά με συνεχή συγκριτική μέθοδο, βάσει του περιεχομένου τους, σε τρία επίπεδα. Το πρώτο επίπεδο ανάλυσης περιελάμβανε ανοιχτή κωδικοποίηση των δεδομένων σε θεματικές ενότητες (open coding). Η ανάλυση του περιεχομένου των συνεντεύξεων έγινε με βάση τις θεματικές ενότητες, οι οποίες στη συνέχεια κατηγοριοποιήθηκαν. Το δεύτερο και το τρίτο επίπεδο ήταν πιο συνοπτικά και περιελάμβαναν σύγκριση μεταξύ των κατηγοριών, ανάπτυξη υποκατηγοριών και επιλογή της κύριας κατηγορίας ανά θεματική ενότητα. Η τελική λίστα κατηγοριών που αναπτύχθηκε και  μελετήθηκε πολύ προσεκτικά, έτσι ώστε να εξασφαλίζει την κάλυψη όλων των απόψεων που καταγράφηκαν στις συνεντεύξεις.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Το δείγμα

Οι συμμετέχουσες στη μελέτη ήταν ηλικίας 32–39 ετών. Όλες είχαν γεννηθεί στην Ελλάδα και τα ελληνικά ήταν η μητρική τους γλώσσα. Οι 9 από αυτές είχαν γεννηθεί στην επαρχία και οι 6 στην Αθήνα. Οχτώ από τις γυναίκες του δείγματος είχαν τελειώσει το Λύκειο και 7 ήταν πτυχιούχοι ΑΕΙ ή ΤΕΙ. Η διάρκεια της υπογονιμότητάς τους κυμαινόταν από 1–5 χρόνια.

Η εμπειρία της υπογονιμότητας

Οι περισσότερες από τις γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη δεν γνώριζαν ότι είχαν πρόβλημα υπογονιμότητας, μέχρι να φθάσουν στο σημείο να επιδιώξουν μια εγκυμοσύνη. Η πλειοψηφία αναγνώρισε ότι υπήρχε «πρόβλημα» μετά από μια περίοδο προσπάθειας χωρίς αποτέλεσμα για επίτευξη εγκυμοσύνης. Αυτή η χρονική περίοδος κυμαινόταν από 1–5 χρόνια ελεύθερων, συστηματικών σεξουαλικών επαφών. Όλες αναζήτησαν ιατρική βοήθεια με την αρχική υποψία ύπαρξης προβλήματος υπογονιμότητας. Πολλές είχαν άγχος ότι μπορεί να υπήρχε πρόβλημα στη γονιμότητά τους πριν ακόμα συμβουλευτούν κάποιον ειδικό, όπως δήλωσε κάποια από τις συμμετέχουσες:

«...κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων του γάμου μας δεν θέλαμε να κάνουμε παιδιά. Ήμασταν νέοι και θέλαμε να ζήσουμε τη ζωή μας. Αλλά πάντα είχα τους φόβους μου, γιατί ποτέ δεν χρησιμοποιήσαμε καμιά αντισύλληψη και ποτέ δεν έμεινα έγκυος... ούτε κατά λάθος....»

Eπιπρόσθετα, πολλές φορές οι γυναίκες της μελέτης ένιωσαν ανίκανες να αντεπεξέλθουν στην επίδραση που ασκούσε η υπογονιμότητα στη ζωή τους. Μια από αυτές ανέφερε συγκεκριμένα:

«...Τον Απρίλιο έκανα μια σαλπιγγογραφία. Μου έβαλαν κάποιο υγρό και μετά μου έβγαλαν ακτινογραφία στις σάλπιγγες. Στη συνέχεια μου είπαν πως και οι δύο σάλπιγγές μου ήταν βουλωμένες! Πριν από την εξέταση αυτή ο γιατρός μου, μου έλεγε συνέχεια ότι όλα ήταν μια χαρά!! Και ξαφνικά ανακαλύπτω ότι υπάρχει ένα σοβαρό πρόβλημα μέσα στο κορμί μου, χωρίς να έχω κανένα σύμπτωμα και χωρίς να έχω προετοιμαστεί γι’ αυτό!!! Τίποτα… Δεν είχα νιώσει τίποτα... ένιωσα ότι κατέρρευσε ο κόσμος γύρω μου...».

Καθώς η υπογονιμότητα είναι μια κατάσταση αβεβαιότητας, πολλοί άνθρωποι την αρνούνται, ενώ θεωρούν τους εαυτούς τους εν δυνάμει γονείς. Αυτό φαίνεται να επιβεβαιώνεται από τα λεγόμενα κάποιων από τις συμμετέχουσες:

«...δεν μου πέρασε ποτέ από το μυαλό ότι είχα πρόβλημα να μείνω έγκυος. Όταν ο γιατρός μου ανακοίνωσε ότι οι σάλπιγγές μου ήταν κλειστές, σοκαρίστηκα.... δεν μπορούσα να πιστέψω ότι δεν θα μπορούσα να μείνω έγκυος φυσιολογικά όπως εκατομμύρια άλλες γυναίκες... ήμουν τόσο αρνητική!!! δεν μπορούσα να το δεχθώ!!!».

«Παντρευτήκαμε πριν από επτά χρόνια. Κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων ετών έπαιρνα χάπι. Δεν ήξερα ότι είχα πρόβλημα. Μετά από ένα χρόνο ελεύθερων επαφών άρχισα να υποπτεύομαι ότι κάτι δεν πήγαινε καλά. Πήγαμε και διακοπές για να χαλαρώσουμε, αλλά…καμία τύχη… Άρχισα να πιστεύω ότι θα είχα κάποιο ορμονικό πρόβλημα, όχι κάτι σοβαρό… δεν μου πέρασε ποτέ από το μυαλό ότι θα κατέληγα σε κλινική εξωσωματικής…».

Ένα ακόμα εύρημα της μελέτης ήταν ότι κάποιες από τις συμμετέχουσες αναζήτησαν ιατρική βοήθεια από την πρώτη στιγμή που υποπτεύθηκαν ότι υπήρχε πρόβλημα γονιμότητας, ενώ άλλες αποφάσισαν να «προσπαθήσουν λίγο ακόμα», όπως δήλωσε κάποια:

«Ξέραμε ήδη ότι το σπέρμα του άνδρα μου δεν ήταν καλό και είχα καταλάβει ότι η απόκτηση ενός παιδιού δεν θα ήταν εύκολη υπόθεση. Ο γιατρός μου με συμβούλευσε να κάνω λαπαροσκόπηση, αλλά δεν τον άκουσα. Μου ήταν αδιανόητο εκείνη την εποχή να σκεφτώ πως μπορεί να είχαμε και οι δύο πρόβλημα! Και αποφάσισα να συνεχίσουμε τις προσπάθειες από μόνοι μας για τρία ακόμα χρόνια, χωρίς αποτέλεσμα. Όταν τελικά έκανα τη λαπαροσκόπηση, βρέθηκε ότι και οι δύο σάλπιγγές μου ήταν κλειστές εξαιτίας κάποιας φλεγμονής...».

Η σπουδαιότητα της εγκυμοσύνης και της γονεϊκότητας

Οι συμμετέχουσες στη μελέτη συχνά ανέφεραν στις συνεντεύξεις τους ότι βιώνουν την υπογονιμότητα ως αποτυχία ενός ρόλου, μεταφράζοντάς την ως πρόκληση στη θηλυκότητά τους. Μια από τις συμμετέχουσες συνόψισε αυτή την άποψη ως εξής:

«...όπως κάποιος ανάπηρος βλέπει τους αθλητές να κάνουν παγκόσμια ρεκόρ και ζηλεύει.... Ζήλια είναι αυτόπου νιώθω επειδή δεν μπορώ να κάνω ένα παιδί. Υπάρχει πολλή ζήλια μέσα μου. Ζηλεύω τις έγκυες που βλέπω στο δρόμο, με την έννοια γιατί αυτές και όχι εγώ! Γιατί!!! Είναι μια ερώτηση που ο κάθε στερημένος από κάτι μπορεί να κάνει. Ένας τυφλός μπορεί να ρωτήσει γιατί δεν μπορεί να δει όταν οι άλλοι βλέπουν, ένας παράλυτος γιατί δεν μπορεί να περπατήσει όταν οι άλλοι μπορούν και τρέχουν. Είναι μια ερώτηση-παράπονο ζωής, γιατί όχι κι εγώ;».

Η πλειοψηφία των γυναικών που πήραν μέρος στη μελέτη ανέφεραν πως η υπογονιμότητα είχε επιδράσει σημαντικά στην εικόνα του εαυτού τους. Ένιωθαν ότι ήταν λιγότερο θηλυκές και ατελείς ως γυναίκες και πως απογοήτευσαν τους συζύγους τους μην μπορώντας να τεκνοποιήσουν χωρίς ιατρική παρέμβαση. Στην ερώτηση της συνεντεύκτριας εάν θεωρούσαν τους εαυτούς τους «άρρωστες» εξαιτίας του γεγονότος ότι δεν μπορούσαν να συλλάβουν φυσιολογικά, μια από τις συμμετέχουσες απάντησε χαρακτηριστικά:

«Ναι, ένιωθα έτσι, ιδιαίτερα στην αρχή. Αισθανόμουν κατώτερη από τις άλλες γυναίκες. Ακόμα και τώρα νιώθω μισή γυναίκα. Φοβάμαι μέχρι ενός σημείου πως ο άνδρας μου μπορεί να με αφήσει επειδή δεν μπορώ να του χαρίσω ένα παιδί...».

Για ένα μεγάλο αριθμό συμμετεχουσών ο γάμος τους δεν είχε κανένα νόημα χωρίς την παρουσία παιδιών. Η αίσθηση πως είχαν απογοητεύσει τους συζύγους τους με την ανικανότητά τους να τεκνοποιήσουν τις οδηγούσε σε αισθήματα ανασφάλειας για το γάμο τους. Η δήλωση κάποιας είναι αντιπροσωπευτική:

«Όταν πληροφορήθηκα ότι δεν μπορούσα να συλλάβω φυσιολογικά, αναστατώθηκα πάρα πολύ. Σκέφτηκα ότι δεν θα μπορέσω ποτέ να αποκτήσω παιδιά, γι’ αυτό και δεν υπήρχε κανένας λόγος να είμαι παντρεμένη. Θεωρώ ότι ο γάμος και τα παιδιά πάνε μαζί. Πρέπει να κάνεις παιδιά για να θεωρείσαι οικογένεια, αλλιώς είσαι απλώς ζευγάρι».

Ανάμεσα στις συνέπειες που είχε η υπογονιμότητα στις ζωές των γυναικών της μελέτης αναφέρθηκε και το ότι, αφού η σύλληψη δεν ήταν δυνατή, η σεξουαλική επαφή μπορούσε να θεωρηθεί άσκοπη. Αυτή η άποψη είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της συχνότητας των επαφών ανάμεσα στο ζευγάρι και σε μερικές περιπτώσεις την ολοκληρωτική παύση τους. Τα λόγια μιας από τις συμμετέχουσες είναι ενδεικτικά της κατάστασης αυτής:

«Έχουμε καλή σχέση ως ζευγάρι. Επικοινωνούμε αρκετά καλά. Το μόνο πρόβλημα είναι ότι δεν θέλω ή δεν έχω διάθεση μάλλον....... (διστάζει λίγο) ....να κάνω σεξ μαζί του. Από μικρό κοριτσάκι είχα συνδυάσει το σεξ με την εγκυμοσύνη και τώρα που είμαι τόσο στρεσαρισμένη με τη θεραπεία έχω επηρεαστεί πολύ αρνητικά. Νομίζω ότι είναι ανώφελο να κάνω σεξ μαζί του και δεν βρίσκω καμία ευχαρίστηση....».

Δευτέρα, 14 Φεβρουαρίου 2011

Ο Ρόλος του Διαδικτύου στην Ενημέρωση των Ασθενών: Μια Σύγχρονη Πρόκληση για τους Λειτουργούς Υγείας


Ο Ρόλος του Διαδικτύου στην Ενημέρωση των Ασθενών: Μια Σύγχρονη Πρόκληση για τους Λειτουργούς Υγείας


Τα τελευταία χρόνια, η χρήση του διαδικτύου έχει εξαπλωθεί με ταχύτατους ρυθμούς και αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο της καθημερινής μας ζωής. Το διαδίκτυο αποτελεί την πλέον ισχυρή και διαδεδομένη μορφή πληροφόρησης της κοινωνίας και της επιστήμης. Ανατρέχοντας στον παγκόσμιο ιστό διαπιστώνουμε ότι έχουν γίνει αξιόλογες προσπάθειες ώστε ο πολίτης να έχει έγκυρη, έγκαιρη και εύκολα προσβάσιμη πληροφόρηση σε θέματα υγείας. Πολυάριθμες και ιδιαίτερα δημοφιλείς είναι οι ιστοσελίδες που παρέχουν πληροφορίες για διάφορα νοσήματα υπό μορφή «ιατρικής εγκυκλοπαίδειας», ενώ πολλές σελίδες παρέχουν τη δυνατότητα ηλεκτρονικής επικοινωνίας με επιστήμονες για παροχή συμβουλών σε θέματα υγείας. Αξιόλογοι επίσης είναι οι ιστότοποι που παρέχουν τη δυνατότητα συζήτησης και αλληλογραφίας μεταξύ ατόμων με ίδια νοσήματα, με ανταλλαγή πληροφοριών και εμπειριών σχετικά με τη νόσο και τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και δημιουργώντας ομάδες υποστήριξης σε παγκόσμιο επίπεδο. Όλα αυτά εμπίπτουν σε ένα νεο-αναπτυσσόμενο κλάδο της Ιατρικής, τη λεγόμενη «Ιατρική του κυβερνοχώρου».

Ο αριθμός των ανθρώπων που κάνει χρήση αυτών των υπηρεσιών αυξάνεται ολοένα σε όλον τον κόσμο και δεν είναι πλέον ασύνηθες για τους λειτουργούς υγείας να έρχονται αντιμέτωποι με ασθενείς που έχουν αρκετές γνώσεις πάνω στα προβλήματα που τους απασχολούν. Σε μελέτη που διεξήγαγαν οι Hesse et al στις ΗΠΑ, σε πληθυσμό 6.369 ενηλίκων ατόμων με σκοπό τη διερεύνηση της απήχησης που έχει το διαδίκτυο σε θέματα υγείας βρέθηκε ότι στο διαδίκτυο αναζητούν πληροφορίες περισσότερο οι νέοι, οι γυναίκες και άτομα με υψηλό μορφωτικό επίπεδο και υψηλό εισόδημα. Στην ίδια μελέτη, το 23,9% του μελετηθέντος πληθυσμού εμπιστεύονται πολύ το διαδίκτυο, ενώ το 22,8% θεωρούν αυτό εντελώς αναξιόπιστο. Σ’ ό,τι αφορά στον καρκίνο, τα περισσότερα άτομα θεωρούν τους γιατρούς ως την πλέον αξιόπιστη πηγή πληροφόρησης. Η πληροφόρηση από το διαδίκτυο για θέματα υγείας διαταράσσει σε ένα βαθμό την παραδοσιακή σχέση ιατρού- νοσηλευτή με τον ασθενή και ενδεχομένως φέρει σε δύσκολη θέση ιδιαίτερα τους λειτουργούς υγείας μεγαλύτερης ηλικίας που δεν έχουν αρκετή εξοικείωση με τις νέες τεχνολογίες, καθώς και εκείνους που δεν είναι ενήμεροι για την τρέχουσα γνώση στο γνωστικό τους αντικείμενο.

Οι λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς καταφεύγουν στο διαδίκτυο είναι πολλοί. Ένας από τους σημαντικότερους είναι το έλλειμμα ενημέρωσης και διδασκαλίας από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό στο θέμα υγείας που τους απασχολεί. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελέτης που έγινε στην Ελλάδα, σε δείγμα ασθενών με καρκίνο βρέθηκε ότι οι ασθενείς μολονότι επιθυμούν και χρειάζονται ενημέρωση, η ποσότητα των πληροφοριών που λαμβάνουν είναι ανεπαρκής. Περισσότεροι από τους μισούς (59%) δε γνώριζαν τη διάγνωση ενώ ένα μεγάλο ποσοστό δεν είχε ενημερωθεί καθόλου για τις εναλλακτικές μορφές θεραπείας και δεν είχε συμμετάσχει στη λήψη απόφασης για την ακολουθούμενη θεραπευτική αγωγή. Επίσης, πολλοί είναι οι ασθενείς που καταφεύγουν στο διαδίκτυο για μια «δεύτερη γνώμη». Ένας ακόμη σημαντικός λόγος είναι η απογοήτευση και η δυσπιστία για τα αποτελέσματα της ακολουθούμενης θεραπευτικής αγωγής.

Αυτό που προκαλεί σε ένα βαθμό ανησυχία είναι το γεγονός ότι αρκετοί ασθενείς συμβουλεύονται το διαδίκτυο για να διαγνώσουν οι ίδιοι το νόσημα από το οποίο πάσχουν χωρίς να καταφύγουν στη γνώμη ενός ειδικού. Πολλοί είναι επίσης εκείνοι, οι οποίοι επηρεάζονται στη λήψη αποφάσεων που αφορούν στην υγεία τους από πληροφορίες που αντλούν από το διαδίκτυο, οι οποίες ενδέχεται να είναι και αναξιόπιστες. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών στις οποίες η ελλιπής και λανθασμένη πληροφόρηση οδήγησε σε επικίνδυνες, ακόμη και για την ίδια τη ζωή, καταστάσεις. Η λανθασμένη πληροφόρηση έχει ως αποτέλεσμα συγκρούσεις και μείωση ή απώλεια της εμπιστοσύνης από την πλευρά του ασθενούς στο πρόσωπο του θεράποντος ιατρού ή του νοσηλευτή.

Γιατροί και νοσηλευτές, των οποίων οι ασθενείς χρησιμοποιούν το διαδίκτυο για ενημέρωση σε θέματα υγείας, δηλώνουν ότι ο σωστά πληροφορημένος ασθενής είναι προτιμότερος του αδαούς, ενώ το όφελος που προκύπτει αντανακλά όχι μόνο στον ίδιο αλλά και στο σύστημα υγείας. Όταν οι ασθενείς αναζητούν πληροφορίες από έγκυρες επιστημονικές πηγές και αποκτούν γνώσεις, έχουν περισσότερη πιθανότητα να είναι ενήμεροι για τις τελευταίες εξελίξεις που αφορούν στη νόσο τους και να επηρεάζουν θετικά τους γιατρούς στη λήψη αποφάσεων για τη θεραπεία τους.

Η ποιότητα των παρεχομένων στο διαδίκτυο πληροφοριών συχνά είναι αμφίβολη. Ο έλεγχος της ορθότητας του περιεχομένου των διαφόρων ιστοσελίδων στον παγκόσμιο ιστό είναι πρακτικά αδύνατος.

Τα κριτήρια αξιολόγησης των πηγών πληροφόρησης και ενημέρωσης σε θέματα υγείας, σύμφωνα με τις απόψεις των χρηστών του διαδικτύου, είναι η ακρίβεια της πληροφορίας, η αντικειμενικότητα, η τρέχουσα ενημέρωση και η επαρκής κάλυψη του θέματος.

Τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των Ηνωμένων Πολιτειών (National Institutes of Health) έχουν δημοσιοποιήσει οδηγίες που βοηθούν τους ενδιαφερόμενους να κρίνουν την αξιοπιστία του περιεχομένου μιας ιστοσελίδας. Συνοπτικά, η αξιολόγηση αυτή βασίζεται στα εξής στοιχεία:

Σε κάθε ιστοσελίδα πρέπει να καθορίζονται με σαφήνεια ο σκοπός, τα αντικείμενα που καλύπτονται καθώς και ο πληθυσμός στον οποίο απευθύνονται

Να γνωστοποιούνται οι υπεύθυνοι για το περιεχόμενό της, καθώς και αυτοί που τη χρηματοδοτούν.

Σε ιστοσελίδες ιατρικού περιεχομένου υπεύθυνοι πρέπει να είναι άτομα ή οργανισμοί που έχουν σχέση με την υγεία. Το υλικό που προέρχεται από ειδικούς του κλάδου και αναγνωρισμένα ιδρύματα ή φορείς θεωρείται έγκυρο και αξιόπιστο

Πρέπει να αναφέρονται οι πηγές από τις οποίες αντλήθηκαν οι πληροφορίες καθώς και τα στοιχεία των συντακτών, όπως το γνωστικό τους αντικείμενο και η ηλεκτρονική τους διεύθυνση ώστε να μπορεί να επικοινωνήσει ο κάθε ενδιαφερόμενος

Nα γίνεται ενημέρωση και ανανέωση του υλικού ανά τακτά χρονικά διαστήματα ώστε να παρακολουθείται η ταχεία εξέλιξη των επιστημών υγείας και οι πληροφορίες που παρατίθενται να είναι σύγχρονες και τεκμηριωμένες.

Είναι πολύ σημαντικό να παρέχονται στοιχεία σχετικά με την πρώτη δημοσίευση, την ενημέρωση και το πότε αναμένεται να πραγματοποιηθεί η επόμενη ώστε να καθίσταται εύκολη η αξιολόγηση του περιεχομένου των πληροφοριών. Αν δεν υπάρχει ενημέρωση και ανανέωση του υλικού, αυτό θεωρείται αναξιόπιστο

Εάν ζητούνται από το χρήστη προσωπικά στοιχεία πρέπει να γίνεται γνωστό πού θα χρησιμοποιηθούν αυτά τα στοιχεία.

Ένας από τους πρωτοπόρους ερευνητές στον τομέα της Ιατρικής του κυβερνοχώρου, ο Gόnter Eysenbach πρεσβεύει ότι τα πλεονεκτήματα του διαδικτύου ως φορέα αγωγής υγείας είναι πολύ σημαντικότερα από τους κινδύνους που εγκυμονεί η λανθασμένη χρήση του. Ωστόσο, η πληροφόρηση πρέπει να παρέχεται από αναγνωρισμένους φορείς και υπηρεσίες που οφείλουν να δηλώσουν το παρόν στο διαδίκτυο με ιστοσελίδες φιλικές προς τον αναγνώστη. Έναν τέτοιο ρόλο θα μπορούσε να αναλάβει και ο Εθνικός Σύνδεσμος Νοσηλευτών Ελλάδας για την ενημέρωση ασθενών πάνω σε νοσηλευτικά θέματα.

 Η σύγχρονη τεχνολογία μας παρέχει ένα πολύ χρήσιμο μέσο για την ορθή ενημέρωση του ευρύτερου κοινού σε θέματα υγείας. Η χρήση του διαδικτύου έχει επιφέρει αλλαγές στη διαχείριση της νόσου δημιουργώντας «πληροφορημένους» πολίτες σε θέματα υγείας. Το διαδίκτυο μπορεί να εξελιχθεί σε σημαντικότατο φορέα αγωγής υγείας προσβάσιμο σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού αλλά δεν αντικαθιστά την προσωπική επαφή του λειτουργού υγείας με τον ασθενή.

Βιβλιογραφία

1. Hesse BW, Nelson DE, Kreps GL, Croyle RT, Arora NK, Rimer BK et al. Trust and sources of health information: The impact of the Internet and its implications for health care providers: Findings from the first Health Information National Trends Survey. Arch Intern Med 2005

2. Brokalaki EI, Sotiropoulos GC, Tsaras K, Brokalaki H. Awareness of diagnosis, and information-seeking behavior of hospitalized cancer patients in Greece. Support Care Cancer 2005

3. Baker L, Wagner TH, Singer S, Bundorf MK. Use of the Internet and e-mail for health care information: Results from a national survey.


5. Eysenbach G, Kφhler C. How do consumers search for and appraise health information on the world wide web? Qualitative study using focus groups, usability tests and in-depth interviews

Παρασκευή, 11 Φεβρουαρίου 2011

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας Διεθνή δεδομένα και ελληνική πραγματικότητα (part 2)


Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας – Διεθνή δεδομένα

Ο ΟΟΣΑ δημιούργησε για τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δείκτες που προέκυψαν από μια διεθνή συλλογή δεικτών πάνω σε αυτό το είδος υπηρεσιών. Αρχικά, συγκεντρώθηκαν 134 δείκτες, από τους οποίους 24 επιλέχθηκαν με βάση τα κάτωθι κριτήρια:

• Ο δείκτης μετρά την τεχνική διάσταση της ποιότητας της διαδικασίας και όχι τη διαπροσωπική ή την αξιολόγηση του πελάτη

• Ο δείκτης επικεντρώνεται στην ποιότητα της φροντίδας και όχι στο κόστος ή το βαθμό χρησιμοποίησης της υπηρεσίας

• Ο δείκτης δεν έχει πολυδιάστατη δομή

• Ο δείκτης είναι περισσότερο χρήσιμος στην αξιολόγηση της ποιότητας στο σύστημα υγείας παρά στο επίπεδο της παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας

• Ο δείκτης μπορεί να κατασκευαστεί από διαχειριστικά δεδομένα που προκύπτουν από συστήματα ταξινόμησης νοσημάτων ή κλινικών πράξεων (συστήματα ταξινόμησης νόσων, ICD-10, DSM) παρά από μη προτυποποιημένα στοιχεία.

Με τη χρήση ανασκοπήσεων αυτής της ομάδας δεικτών επιλέχθηκαν 12 δείκτες, που καλύπτουν 4 βασικές περιοχές, όπως είναι η θεραπεία, η συνέχεια στη φροντίδα, ο συντονισμός στις υπηρεσίες και τα αποτελέσματα των ασθενών. Οι δείκτες αυτοί ελέγχθηκαν για την αξιοπιστία τους αλλά και για τη χρησιμότητά τους στη χάραξη πολιτικής.

Κάθε δείκτης ο οποίος έχει περιληφθεί στην ομάδα δεικτών αξιολόγησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας του ΟΟΣΑ ακολουθεί αυτή τη δομή.

Μια από τις πλέον αξιόλογες προσπάθειες κατασκευής και εφαρμογής δεικτών στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι αυτή των νοσοκομείων της περιοχής του Maryland των ΗΠΑ. Οι δείκτες αυτοί είναι περισσότερο προσαρμοσμένοι σε οξείας νοσηλείας περιβάλλον παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
  
Το 2005 παρουσιάστηκε η δεύτερη έκθεση υπηρεσιών ψυχικής υγείας για ενήλικες του Ontario στον Καναδά, η οποία στηρίχθηκε αποκλειστικά στην αποτίμηση δεικτών ποιότητας και τη συγκριτική αξιολόγηση αυτών. Παρουσιάστηκε ένα πλαίσιο 24 δεικτών, που σχετίστηκαν με τη χρήση πόρων, τα αποτελέσματα, την αντίληψη των ασθενών για τη φροντίδα που έλαβαν, καθώς και την οικονομική αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας. 


ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας η ποιότητα δεν είναι γνωστή, δεν μετράται, δεν απαιτείται τεκμηριωμένα από τις κυβερνήσεις, τους χρήστες και τους προμηθευτές και, τέλος, δεν αμείβεται. Η χώρα μας βρίσκεται στη συμπλήρωση δύο δεκαετιών για τη μεταρρύθμιση των ιδρυματικής μορφής υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε κοινοτικής φροντίδας υπηρεσίες για άτομα με ψυχικές διαταραχές. Η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, ο σεβασμός του ψυχικά ασθενούς, αλλά και η απαίτηση για συμμόρφωση με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας οδήγησαν πρόσφατα σε διαβούλευση του πλαισίου καθορισμού κριτηρίων και δεικτών διασφάλισης ποιότητας για υπηρεσίες που παρέχονται σε μονάδες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης.  Με δεδομένο ότι η όλη διαδικασία τελεί υπό εξέλιξη, είναι πολύ σημαντική η ταυτόχρονη ενσωμάτωση των μηχανισμών βελτίωσης της ποιότητας.

Η συμμετοχή του προσωπικού είναι αναγκαία από τα πρώτα στάδια του σχεδιασμού των δεικτών. Χρειάζεται προηγούμενη εκπαίδευση και εξοικείωση του προσωπικού που θα εμπλακεί –το οποίο σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να είναι αποκλειστικά διοικητικό– με απλές μετρήσεις δεικτών καθώς και με τη συλλογή δεδομένων από προηγούμενες πιλοτικές μελέτες, για να μπορέσει να ανταποκριθεί επιτυχώς στη συστηματική μέτρηση, σε βάθος χρόνου, περισσότερων και λεπτομερέστερων δεικτών. Οι δείκτες, μετά την αποκτηθείσα εμπειρία, θα πρέπει να μετρώνται πιο αξιόπιστα και συστηματικά, ώστε να επιτρέψουν να δοθεί πραγματική εικόνα αποτίμησης της ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Θα πρέπει επίσης οι δυσκολίες που αντιμετωπίζει το προσωπικό κατά την εφαρμογή των δεικτών να καταγράφονται από όλες τις υπηρεσίες και να αναφέρονται στην υπεύθυνη διαχειριστική αρχή.

Η ύπαρξη ολοκληρωμένου πληροφοριακού συστήματος είναι καταλυτική, διότι μέσω αυτού θα αντλούνται τα απαιτούμενα στοιχεία και θα γίνονται οι απαιτούμενοι υπολογισμοί. Είναι γεγονός ότι η εγκατάσταση και λειτουργία του εξαρτάται από τη δυνατότητά του να αντεπεξέρχεται σε αλλαγές, σε τρέχουσες και μελλοντικές ανάγκες, δίνοντας αποδεκτή αξιοποίηση της πληροφορίας και συνεχή εμπιστοσύνη του φορέα σε αυτό. Για τους λόγους αυτούς, η φάση του σχεδιασμού του πληροφοριακού συστήματος είναι η πλέον δύσκολη, με τη μεγαλύτερη απαίτηση προσοχής. Στη χώρα μας, έως και σήμερα δεν έχει επιτευχθεί η ενοποίηση των πληροφοριακών συστημάτων ακόμα και στο χώρο της ίδιας υπηρεσίας υγείας, και πολύ περισσότερο σε εθνικό επίπεδο. Από την άλλη, η λειτουργικότητά τους φαίνεται να μειώνεται με το βαθμό μη συμμόρφωσης των επαγγελματιών υγείας στην καταχώρηση των απαιτούμενων στοιχείων. Στην προσπάθεια αυτή απαιτείται η συνεργασία με όλα τα τμήματα (νοσηλευτικά, ιατρικά, διοικητικά), καθώς επίσης συνέπεια, επιμέλεια και πειθαρχία, ώστε τα στοιχεία να είναι όσο το δυνατόν πλήρη και ακριβή.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Η διαδικασία αποτίμησης ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω των δεικτών δεν θα πρέπει να είναι ένα γεγονός (μίας ημέρας) αλλά μια διαδικασία. Η ποιότητα είναι ευθύνη του οργανισμού ή του τμήματος ποιότητας του οργανισμού, αλλά πάνω από όλα είναι ευθύνη του κάθε εργαζόμενου. Οι επαγγελματίες υγείας στο χώρο ψυχικής υγείας είναι οι πρεσβευτές των ψυχικά αρρώστων και σε αυτούς θα πρέπει να στηρίζεται η ποιότητα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποδοτική χρήση των δεικτών είναι η τεκμηρίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, η χρήση ηλεκτρονικού φακέλου ψυχιατρικού ασθενούς και γενικότερα η πληροφοριακή οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Οι δείκτες ποιότητας σε αυτές τις υπηρεσίες μπορεί να είναι τόσο σύνθετοι όσο και πάρα πολύ απλοί, με εύρος χρήσης από τη συγκριτική αξιολόγηση έως και την αυτοαξιολόγηση. Αυτό που σίγουρα μένει ως προβληματισμός είναι η διαδικασία επιλογής των δεικτών, οι οποίοι μπορεί να είναι πολύ σημαντικοί από άποψη πολιτικής υγείας αλλά προβληματικοί στην εφαρμογή τους, είτε λόγω έλλειψης δεδομένων είτε λόγω διαφορετικής κωδικοποίησης αυτών. Άλλα προβλήματα μπορεί να είναι αυτά της ολοκληρωμένης συμπλήρωσης όλων των σχετικών εντύπων και για όλα τα περιστατικά. Ορισμένοι δείκτες μπορεί να μην αποδίδουν τη διάσταση για την οποία σχεδιάστηκαν, όπως για παράδειγμα οι επανεισαγωγές εντός 30 ημερών. Μια επανεισαγωγή μπορεί να έχει προγραμματιστεί, οπότε και δεν θα πρέπει να προσμετρηθεί στο σχετικό δείκτη. Σε κάποιους άλλους δείκτες μπορεί να εισάγεται εκ των προτέρων μεροληψία, όταν δεν είναι ξεκάθαρος ο διαχωρισμός των περιστατικών (για παράδειγμα, διαγνώσεις που σχετίζονται με κατάχρηση ουσιών).

Όποιες και αν είναι οι δυσκολίες που θα παρουσιαστούν από τη φάση σχεδιασμού των δεικτών αποτίμησης ποιότητας, εκείνο που απαιτείται από το φορέα εφαρμογής τους είναι η δέσμευση για συνεχιζόμενη βελτίωση τη στιγμή που η ποιότητα ορίζεται και μετράται και η ιδιαίτερη προσοχή για την επιλογή των κατάλληλων δεικτών ανάλογα με την υπηρεσία αλλά και τους επιδιωκόμενους στόχους της. Οι δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δεν διασφαλίζουν την ποιότητα αλλά επισημαίνουν τα πεδία που χρήζουν βελτίωσης. Το ερώτημα που μένει να απαντηθεί κάθε φορά είναι τι προσπάθειες έγιναν για να αποτραπεί ή να μην επαναληφθεί ό,τι ανεπιθύμητο εντοπίστηκε από τους δείκτες.
  
Είναι σημαντικό να υπάρχει ενεργός συμμετοχή του ασθενούς και όχι παθητική, τόσο στην αξιολόγηση των υπηρεσιών όσο και στην ανάπτυξή τους.  Όλοι επίσης πρέπει να εκπαιδευτούν (όσοι εμπλέκονται στο αντικείμενο) και να κατανοήσουν τη διαδικασία συλλογής, για να έχουν κοινή γλώσσα για το τι μετράται και πώς.

Οι δείκτες ποιότητας μετατρέπουν ένα πρακτικό πρόβλημα σε αριθμητικό και στη συνέχεια σε στατιστικό. Κατόπιν, ακολουθεί η στατιστική λύση, η οποία μεταφράζεται σε πρακτική λύση. Οι δείκτες μπορεί να μη βελτιώσουν την ποιότητα, γιατί η φροντίδα υγείας δεν είναι μια διμερής πράξη μεταξύ του επαγγελματία υγείας και του ασθενούς αλλά μια αθροιστική διαδικασία μέσα σε ένα επίσημο και ανεπίσημο σύστημα υγείας. Οι προσπάθειες βελτίωσης θα πρέπει να υπολογίσουν τις υπάρχουσες δυνάμεις και αδυναμίες του προσωπικού, λαμβάνοντας υπόψη ότι τα περισσότερα προβλήματα ποιότητας είναι απότοκα ατελών διαδικασιών και όχι ατομικής αδυναμίας. Επειδή η σύνθεση του συστήματος δεικτών είναι μια εμπειρική διαδικασία, υπάρχει πάντα πιθανότητα αποτυχίας και για το λόγο αυτόν απαιτείται επανεξέταση- επανασχεδιασμός και εφαρμογή των αναθεωρημένων δεικτών. Ένας άλλος μύθος σχετικά με τους δείκτες είναι ότι η εγκυρότητα του δείκτη δεν ταυτίζεται με την εγκυρότητα της μέτρησης και γι’ αυτό η εύκολη μέτρηση δεν σημαίνει και σημαντική μέτρηση. Η αποτελεσματικότητα των δεικτών ποιότητας αυξάνει σε περιβάλλον που διακρίνεται για τη συνεχή υποστήριξη, τη συνεπή καταγραφή και την αποτελεσματική αξιοποίησή τους. Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας συντελούν στη διαμόρφωση και συνεχή αξιολόγηση της πολιτικής ψυχικής υγείας θέτοντας ποσοτικούς στόχους, μετρώντας την πρόοδο σε τακτά χρονικά διαστήματα και επαναπροσδιορίζοντας τους στόχους ή θέτοντας νέους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Juran J. Quality planning and analysis. McGraw Hill Publ Co LTT, New Delhi, 1973

  1. Advisory Council on Performance Measurement-Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. The Specifications Manual for National Implementation  of Hospital  Core Measures, Illinois, 2003

  1. Herman R, Stephen LH, Lagodmos G. Selecting process measures for quality improvement in mental healthcare. The Evaluation Center for Mental Health Services, Agency for Healthcare Research and Quality, 2002

  1. Milar J, Mattke S, and the members of the OECD Patient Safety Panel.  Selecting indicators for patient safety at the Health System Level in OECD countries, 2004. Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment,  Labour and Social Affairs Committee[OECD Health Technical Papers No 18: DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)

      5. Ricman R, Lancaster D. The clinical guideline process within an managed care   
          organization. Int J Technol Assess  Health Care 2000

6        Kelley E, Hurst J, and the members of the OECD Health Care Quality Indicators Panel. Health  care quality indicators project conceptual framework paper. Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee               [OECD Health Working Papers No 23 DELSA/HEA/WD/HWP(2006)

      7. Rapert M, Wren B. Service quality as a competitive opportunity. J Ser  Mark 1994

       8. Chaston I. A comparative study of internal customer management practices within   
           service  sector firms and the National Health Service. Adv Nurs 1994

       9. Juran JM, Godfery AB. Juran’s quality handbook. 5th ed. McGraw-Hill, International Publ, 
           1999
  
       10. Τσάντας Ν, Μωυσιάδης Χ, Μπαγιατίδης Ν, Χατζηπαντελής Θ. Aνάλυση δεδομένων με  
             τη βοήθεια στατιστικών πακέτων, SPSS,    Excel, S-Plus. Εκδόσεις Ζήτη,   
            Θεσσαλονίκη,  1999

        11. Royal College of Psychiatrists’ Research Unit. Quality network for inpatient, Service   
              standards 2002/2003. London, 2003

Τρίτη, 8 Φεβρουαρίου 2011

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας Διεθνή δεδομένα και ελληνική πραγματικότητα (part 1)


H ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

Η εφαρμογή των συστημάτων ποιότητας, που θέτουν τους αναγκαίους κανόνες για τη διασφάλιση μιας σταθερής και καλής ποιότητας των εκτελούμενων έργων, των προσφερόμενων προϊόντων, αλλά και των παρεχόμενων υπηρεσιών, έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα. Ο πρωτόγονος άνθρωπος ασχολείτο εμμέσως με την ποιότητα των όπλων του και την αποτελεσματικότητά τους για την προστασία και επιβίωσή του.

Η παγκόσμια ανάγκη για διασφάλιση της ποιότητας των συστημάτων υγείας σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο απαιτεί τη μετατόπιση του κέντρου βάρους από το μονομερές μοντέλο της ασθένειας σε μια περισσότερο ολιστική προσέγγιση, λαμβάνοντας υπόψη τις υπηρεσίες των οργανισμών, τη χρηματοδότηση, την απόδοση, την κλινική επάρκεια των επαγγελματιών υγείας, την ικανοποίηση των ασθενών, την ασφάλεια και προστασία και τη χρήση αλληλοσυνδεόμενων δεικτών για την παρακολούθηση όλων αυτών.

Η ανάγκη εισαγωγής εννοιών σχετιζόμενων με την ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας προκύπτει από την αδήριτη ανάγκη συνεχούς βελτίωσης της κατάστασης υγείας των ασθενών και την αποφυγή οποιασδήποτε πρόκλησης βλάβης κατά τη διάρκεια παροχής υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας και περισσότερο αυτές του δημόσιου τομέα που προσανατολίζονται κύρια στο κοινωνικό όφελος, υποχρεούνται σε αποδοτικό τρόπο λειτουργίας, ισότιμη παροχή και πρόσβαση, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, το κοινωνικό προφίλ και την εθνικότητα. Οφείλουν να ενσωματώνουν τα πλέον σύγχρονα δεδομένα (τεκμηριωμένη κλινική πράξη) και να χρησιμοποιούν δείκτες για τον εντοπισμό αναγκών, καθώς επίσης για την παρακολούθηση και βελτίωση των αποτελεσμάτων των παρεμβάσεων.

Οι δράσεις αυτές πρέπει να προσανατολίζονται στην αναγνώριση των δικαιωμάτων των ατόμων που χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, στον εντοπισμό των κενών που υπάρχουν στους χώρους εργασίας για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού επιπέδου παροχής φροντίδας και στην επικοινωνία με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών υγείας

Στο πλαίσιο της ανασκόπησης ενός συστήματος διαχείρισης της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας επιλέγονται συγκεκριμένες διεργασίες, οι οποίες χρήζουν εξέτασης, μέτρησης και παρακολούθησης των επιδόσεών τους. Βασικός σκοπός της καθιέρωσης μετρήσεων των διεργασιών είναι η απόκτηση της δυνατότητας ελέγχου όλων των παραγόντων που επηρεάζουν τη διεργασία, όπως του ανθρώπινου δυναμικού, των μεθόδων εκτέλε- σης των διεργασιών, της εισροής πληροφόρησης και του εξοπλισμού που χρησιμοποιείται. Προϋπόθεση εφαρμογής είναι η διαχρονική τυποποίηση όλων των κλινικών και διοικητικών πράξεων, ώστε να είναι εφικτή η εξαγωγή συμπερασμάτων. Οι δείκτες δεν στοχεύουν στη θεραπεία συμπτωμάτων ενός προβλήματος αλλά στον ανασχεδιασμό των διαδικασιών που τα προκάλεσε.

 Ως δείκτης ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας (quality indicator) ορίζεται το εργαλείο μέτρησης, μέσω του οποίου παρακολουθούνται και εκτιμώνται σημαντικές διαστάσεις που αποδεδειγμένα σχετίζονται με την ποιότητα της συνολικής φροντίδας υγείας. Δεν αποτελεί άμεσο μέτρο ποιότητας, αλλά σηματοδοτεί το κέντρο προσοχής σε ειδικά θέματα απόδοσης σε έναν οργανισμό. Η χρησιμότητά τους αυξάνεται με το βαθμό εντα- τικής ανασκόπησής τους. Πιο συχνοί είναι οι δείκτες αναλογίας (rate-based).

H ποιοτική φροντίδα θα πρέπει να είναι μετρήσιμη, ώστε να αποδεικνύεται η αξία εφαρμογής της, να ελέγχεται η επίτευξη των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων της και να αιτιολογείται η αποδοτικότητα εφαρμογής της συγκρινόμενη με το κόστος. Οι μετρήσεις αυτές δεν στηρίζονται απλά σε συγκρίσεις εφαρμογής ή μη της τεκμηριωμένης φροντίδας, αλλά λαμβάνουν υπόψη όλους τους προσδιοριστικούς παράγοντες εφαρμογής σε επίπεδο δομής (structure), διεργασίας (process) και έκβασης (outcome) μιας πράξης ή/και ενός συνόλου ενεργειών, για να είναι εφικτή και η συγκριτική αξιολόγηση διαφορετικών οργανισμών (πίνακας 1).

Κατ’ αναλογία ορίζονται οι σχετικοί δείκτες ποιότητας δομής [που αναφέρονται στους πόρους που απαιτούνται, όπως ο απαιτούμενος αριθμός προσωπικού, η ποιότητα και η σύνθεση του επιπέδου εμπειρίας (skill mix), ο εξοπλισμός και ο φυσικός χώρος].


Πίνακας 1. Πλαίσιο αποτίμησης πεδίων ποιότητας φροντίδας υγείας.
Δομή
Διαδικασία
Αποτέλεσμα
Χαρακτηριστικά των:
Τεχνικές διαδικασίες
– Συμπτώματα
– Οργανισμών
– Πρόληψη
– Λειτουργικότητα
– Επαγγελματιών υγείας
– Ανίχνευση
– Ποιότητα ζωής
– Κοινωνίας
– Πρόσβαση
– Ικανοποίηση
– Καταναλωτών των υπηρεσιών
– Αξιολόγηση
– Κόστος/αποτελεσματικότητα
– Ασθενειών
– Θεραπεία

– Συστήματος χρηματοδότησης
– Συνεργασία υπηρεσιών


– Συνέχεια


– Ασφάλεια


Διαπροσωπικές διαδικασίες


Κόστος/αποδοτικότητα


Οι δείκτες που αφορούν στη διεργασία, αναφέρονται στις ενέρ- γειες και τις αποφάσεις που λαμβάνονται από τους επαγγελματίες υγείας και τους χρήστες των υπηρεσιών (όπως η επικοινωνία, η εκτίμηση, η εκπαίδευση, οι διαγνωστικές εξετάσεις, οι χειρουργικές και άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, η αξιολόγηση και η τήρηση αρχείων).  Έχει υποστηριχθεί ότι οι δείκτες διεργασίας είναι πιο ευαίσθητοι δείκτες ποιότητας, δεδομένου ότι μια φτωχή έκβαση (σε ένα δείκτη αποτελέσματος) δεν εμφανίζεται κάθε φορά που υπάρχει ένα λάθος ή μια παράλειψη στο σύστημα παροχής φροντίδας. Οι δείκτες έκβασης (ή γενικότερα αποτελέσματος) μπορεί να είναι οι δείκτες της σωματικής (physical) αντίδρασης σε κάποια παρέμβαση, του επιπέδου υγείας, του επιπέδου γνώσεων και της ικανοποίησης (NICE, 2003).

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) έχει προτείνει στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας για τη συγκριτική αξιολόγηση κλινικών πρακτικών ή οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας που έχουν βάση λειτουργίας την κλινική διακυβέρνηση και την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας, τα οποία παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Η όλη δυσκολία και κατ’ επέκταση επιτυχία εφαρμογής των δεικτών με σκοπό τη συγκριτική αξιολόγηση έγκειται στην αξιοπιστία και εγκυρότητα των δεδομένων που συλλέγονται για το σκοπό αυτόν5 και την ταχύτητα ανάκτησής τους, με ή χωρίς τη χρήση πληροφοριακού συστήματος.

Πίνακας 2. Στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας.

Φάση σχεδιασμού δεικτών

– Επιλογή κλινικής διαδικασίας που θα αξιολογηθεί (αποδεδειγμένα κλινικά σημαντική, με μεταβλητότητα στις επιλογές, υψηλού κόστους και με ευκαιρίες για κλινικές παρεμβάσεις)

– Οργάνωση ομάδας μετρήσεων: καθορισμός ατόμων και αρμοδιοτήτων

 - Καθορισμός χαρακτηριστικών δομών, των διαδικασιών και αποτελεσμάτων που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της φροντίδας

Φάση ανάπτυξης δεικτών

– Πιθανοί δείκτες από τη βιβλιογραφία, συναίνεση για την αποκτηθείσα γνώση

– Επιλογή των κλινικών δεικτών και προτύπων (δείκτες διαδικασίας, αποτελέσματος, προγνωστικoί δείκτες)

– Ορισμός δεικτών, ορισμός πληθυσμού-στόχου, κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού δεδομένων

– Εντοπισμός πηγών των στοιχείων συλλογής, περιγραφή τρόπου συλλογής δεδομένων, συχνότητα έκδοσης αναφοράς, σχέδιο δράσης

Φάση πιλοτικής εφαρμογής και εφαρμογής

– Συλλογή δεδομένων από δελτία, ιατρικούς φακέλους, ερωτηματολόγια, κλινικές ηλεκτρονικές βάσεις

– Ανάλυση στοιχείων, εκτίμηση και συζήτηση των αποτελεσμάτων με ειδικούς

– Εισαγωγή βελτιώσεων

Φάση παρακολούθησης και αναθεώρησης δεικτών

– Συνεχής παρακολούθηση απόδοσης διαδικασιών

– Αναθεώρηση δεικτών

Πηγή: OECD Health Technical Papers 18: Selecting indicators for patient safety the Health System Level in OECD countries

 Οι δείκτες που αποτιμούν την απόδοση του συμπλέγματος υπηρεσιών υγείας σχετίζονται με την υγεία, την αποδοτικότητα της πολιτικής υγείας, αλλά και την ισοτιμία σε όλες τις εκφάνσεις της.

Η ανάγκη για διεθνείς συγκρίσεις απορρέει από την παγκοσμιοποίηση, σε όλα τα επίπεδα, οικονομίας, περιβάλλοντος, επικοινωνιών, εκπαίδευσης, υγείας. Επίσης, είναι αποτέλεσμα έλλειψης εσωτερικών μηχανισμών για σύγκριση, καθώς και της ανάγκης για ανταγωνιστικές εναλλακτικές λύσεις. Για το λόγο αυτόν, οι δείκτες ποιότητας μέσω της συγκριτικής αξιολόγησης βρίσκουν εφαρμογή και στο εσωτερικό ενός οργανισμού ως η ιδέα του εσωτερικού (internal) marketing.

Παρά το γεγονός ότι η φροντίδα υγείας σε οποιοδήποτε σύστημα παροχής υπηρεσιών απαιτεί την άμεση και συνεχή συνεργασία οργανισμών και επαγγελματιών υγείας, παρατηρείται μια παραδοσιακή απομόνωση μεταξύ τους. Ο φόβος της σύγκρισης και της απόδοσης ευθύνης ή της μείωσης του οργανισμού σε σχέση με άλλους αποτελεί τροχοπέδη στο μοίρασμα εμπειριών από διαφορετικές πρακτικές στην κλινική δράση, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν γρηγορότερα σε αποφάσεις για την υιοθέτηση της βέλτιστης πρακτικής.

Στους σκοπούς μέτρησης των δεικτών συγκαταλέγονται η καλύτερη διαχείριση των περιορισμένων πόρων μέσω του καθορισμού των προτεραιοτήτων και του εντοπισμού των προβλημάτων και των αιτίων τους. Παράλληλα, δίνεται η δυνατότητα προσδιορισμού των τρόπων παρέμβασης, μια και αξιολογούνται κρίσιμα χαρακτηριστικά.

Κριτήρια μετρήσεων

Μέτρηση είναι κάθε εμπειρική διαδικασία που συνεπάγεται την αντιπροσώπευση με σύμβολα (όπως οι αριθμοί) υποκειμένων, σύμφωνα με κάποιους κανόνες. Με τη μέτρηση αντιστοιχείται τιμή από ένα γνωστό σύνολο, του οποίου τα στοιχεία είναι αριθμοί (όπως το σύνολο των ακεραίων) ή άλλα σύμβολα (π.χ. νοσοκομεία Ελλάδος), στο χαρακτηριστικό (μεταβλητή) που μελετάται στο καθένα των υποκειμένων του δείγματός μας. Προφανώς, η αντιστοίχηση αυτή πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο σαφής και ακριβής. Αυτό μπορεί να εξασφαλιστεί μόνο με την επιλογή του σωστού εργαλείου μέτρησης. Το εργαλείο μέτρησης πρέπει να είναι:

• Κατάλληλο, ικανό δηλαδή να διακρίνει διαφορές στην τάξη μεγέθους που μας ενδιαφέρει (δεν μπορεί να μετρηθεί ή να εκφραστεί μια μέτρηση σε εκατοστά με μια μετροταινία που έχει ως υποδιαιρέσεις μέτρα).

• Να μην παραμορφώνει τις τιμές (δεν είναι δυνατόν να μετρηθούν με μη εύκαμπτο μέτρο αποστάσεις πάνω σε μια σφαίρα ή να καταγραφεί το φύλο μελετώντας μόνο την κατάληξη του ονόματος ή να αξιολογηθεί η επίδοση σε μια ειδικότητα κάνοντας ερωτήσεις για κάποια άλλη).

• Να είναι αντικειμενικό, να δίνει δηλαδή το ίδιο αποτέλεσμα για τη μέτρηση της ίδιας τιμής όποιος και αν το χρησιμοποιήσει (δεν είναι δυνατόν να μετρηθεί η επίδοση σε ένα μάθημα κάνοντας ερωτήσεις διαφορετικής δυσκολίας σε διαφορετικούς φοιτητές).

• Να είναι όσο το δυνατόν πιο απλό, ώστε να μη γίνονται λάθη στη χρήση του.

Στη διαδικασία της μέτρησης δεικτών υπεισέρχονται σφάλματα που οφείλονται στην ακρίβεια του εργαλείου, στην ιδιαιτερότητα του εργαλείου που κάνει τις μετρήσεις, σε λανθασμένες καταγραφές κ.λπ. Η σημαντική παραδοχή που γίνεται είναι ότι τα σφάλματα δεν είναι συστηματικά. Υποθέτουμε ότι αυτά τα σφάλματα αλληλοαναιρούνται μεταξύ τους (δεν μετράται, για παράδειγμα, πάντα μεγαλύτερη απόσταση από την πραγματική, αλλά άλλες φορές μικρότερη και άλλες μεγαλύτερη, έτσι ώστε ο μέσος όρος των αποστάσεων
που μετρήθηκε να είναι ίσος με το μέσο όρο των πραγματικών αποστάσεων).

Η ποιότητα της μελέτης δεικτών εξαρτάται άμεσα και από την αποδοτικότητα των μεθόδων συλλογής στοιχείων που χρησιμοποιούνται, του οργάνου δηλαδή με το οποίο πραγματοποιείται η μέτρηση της κάθε μεταβλητής. Εύλογη είναι η απαίτηση για αξιόπιστες και αμερόληπτες πληροφορίες. O ακρογωνιαίος λίθος είναι η μετάφραση των δεδομένων που προκύπτουν από τους δείκτες σε ποιοτική φροντίδα.

Το Βασιλικό Κολέγιο Ερευνητικής Ομάδας Ψυχιάτρων της Μεγάλης Βρετανίας (Royal College of Psychiatrists’ Research Unit) όρισε το 2002/2003 τα πρότυπα υπηρεσιών (service standards) που παρέχονται σε εσωτερικούς ασθενείς. Ως πρότυπο ή σταθερότυπο (standard) ορίζονται αξιόπιστες και επιτακτικές προτάσεις για την επίτευξη ικανοποιητικού επιπέδου απόδοσης, άμεσα μετρήσιμου, μέσω του οποίου γίνεται αντιπαραβολή της πραγματοποιηθείσας απόδοσης. Τα σταθερότυπα διακρίνονται (α) στο ιδανικό σταθερότυπο (ideal standard), που απαιτεί 100% συμμόρφωση της υπηρεσίας, (β) στο ωφέλιμο σταθερότυπο (optimal standard), που ορίζει ένα επιθυμητό επίπεδο συμμόρφωσης, λαμβάνοντας υπόψη διαθέσιμους πόρους και συνθήκες παροχής της υπηρεσίας, και (γ) στο ελάχιστο σταθερότυπο (minimal standard), εντοπίζοντας το κατώτερο όριο συμμόρφωσης που δεν πρέπει να προσεγγιστεί (ουδός).

ΠΛΑΙΣΙΟ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΜΕΣΩ ΔΕΙΚΤΩΝ

Οι λειτουργικές ρυθμίσεις του συστήματος παρακολούθησης ποιότητας μέσω δεικτών σχετίζονται με τη σημαντικότητα του δείκτη σε επίπεδο τόσο τεκμηριωμένης κλινικής αξίας όσο και κάλυψης υπαρχουσών αναγκών. Άλλο λειτουργικό χαρακτηριστικό των δεικτών είναι η εφικτότητά τους, να είναι δηλαδή σαφώς ορισμένοι, με καθορισμένη πηγή δεδομένων, εύκολα ανακτήσιμων. Τέλος, να είναι αξιοποιήσιμοι, με εξασφάλιση δυνατότητας ερμηνείας των αποτελεσμάτων και δυνατότητα ελέγχου των συντελεστών του δείκτη από το χρήστη.

Το επίπεδο αποτίμησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μπορεί να είναι ασθενείς, γιατροί, εξοπλισμός, σύστημα παροχής και πληθυσμός. Ένα επιπλέον επίπεδο αποτίμησης είναι οι διαγνωστικές κατηγορίες νοσημάτων με ανάλογη διαστρωμάτωση σε ειδικές ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένοι, παιδιά, έφηβοι, έγκυες, χαμηλού εισοδήματος κ.λπ.). Οι δείκτες διαφοροποιούνται ως αξίας, σημασίας και εφαρμογής, ανάλογα με το αν χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση υπηρεσιών εσωτερικής νοσηλείας (σε γενικό νοσοκομείο – όπου παρέχουν οξείας φύσης φροντίδα ψυχικής υγείας και όχι μακροχρόνια· σε ψυχιατρικό νοσοκομείο – όπου νοσηλεύονται πιο σύνθετα περιστατικά, που απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό και χαρακτηρίζονται από περισσότερες ημέρες νοσηλείας· σε μονάδες απεξάρτησης), σε ξενώνες, σε κατ’ οίκον νοσηλεία και σε πρωτοβάθμιο επίπεδο γενικά. Το εύρος μετρήσεων και κατ’ επέκταση των αναφορών αξιολόγησης μπορεί να είναι σε επίπεδο προγραμμάτων, σε μονάδες και τμήματα εντός νοσοκομείου, σε επίπεδο ενός ολόκληρου νοσοκομείου, σε επίπεδο περιοχής, επαρχίας ή νομού. Στις μέρες μας προστίθεται άλλη μια διαβάθμιση, αυτή της χρηματοδότησης του πάροχου υπηρεσιών, αν δηλαδή ανήκει στο δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα. Στην περίπτωση που οι δείκτες χρησιμοποιηθούν για συγκρίσεις μεταξύ υπηρεσιών, θα πρέπει να γίνει εκ των προτέρων ορισμός και κατηγοριοποίηση αυτών.

Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας στοχεύουν σε συγκεκριμένες κλινικές διαδικασίες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, όπως την πρόληψη, την ανίχνευση, την πρόσβαση, την αξιολόγηση, τη θεραπεία, τη συνέχεια της φροντίδας, τη συνεργασία των υπηρεσιών και την ασφάλεια του ασθενούς. Επίσης, στοχεύουν και απαιτούν τη συνεργασία όλων των εμπλεκομένων στο σύστημα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας, που είναι –εκτός από τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας– οι χρηματοδότες, οι διοικητές, οι ερευνητές και το κράτος. Τέλος, λειτουργούν ως εργαλεία συνεχιζόμενης βελτίωσης της ποιότητας, πιστοποίησης ποιότητας και συμμόρφωσης προς τις κοινοτικές οδηγίες.

Για την κατάρτιση των δεικτών ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας, εκτός από τα στοιχεία του δείκτη, θα πρέπει να οριστούν εκ των προτέρων βασικές έννοιες μέτρησης, όπως η εισαγωγή σε νοσοκομείο που σχετίζεται με ψυχική ασθένεια, οι μέρες νοσηλείας που ορίζονται για εσωτερικούς ασθενείς και το εξιτήριο ασθενούς με ψυχική νόσο ή περιστατικό που σχετίζεται με ψυχική νόσο. Για τον καθορισμό αυτών είναι απαραίτητη η χρήση συστήματος ταξινόμησης νοσημάτων που θα καταδεικνύει ακριβώς τη διάγνωση, την αιτία εισόδου στο νοσοκομείο ή άλλη υπηρεσία ψυχικής υγείας. Οι ορισμοί αυτοί θα πρέπει να συνάδουν με τους διεθνώς αποδεκτούς και έγκυρους ορισμούς. Οι πηγές των δεδομένων είναι τα γραφεία κίνησης, τα γραφεία υποδοχής των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, τα εξωτερικά ιατρεία, οι επισκέψεις σε ιατρούς και όποιο άλλο πρωτοβάθμιο επίπεδο καταγραφής.