Παρασκευή, 4 Φεβρουαρίου 2011

Η θεραπευτική χρήση της απομόνωσης σε ψυχιατρική κλινική (part 1)



ΕΙΣΑΓΩΓH

Σε αρκετές ψυχιατρικές μονάδες προβλέπεται η ύπαρξη δωματίου απομόνωσης, δηλαδή κατάλληλα διαμορφωμένου χώρου για τη νοσηλεία των ασθενών, είτε για να εξασφαλιστεί η προστασία τους σε περιόδους που είναι εξαιρετικά ανήσυχοι, είτε γιατί αποδιοργανώνεται το θεραπευτικό περιβάλλον από τις επιθετικές και εκτός ελέγχου εκδηλώσεις τους.

Είναι γεγονός ότι η χρήση της απομόνωσης στην Κλινική Ψυχιατρική είναι αμφιλεγόμενη και έχει προβληματίσει αρκετά τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας. Η αμφισβήτησή της σχετικά με το αν είναι ή όχι θεραπευτική, στηρίζεται στο γεγονός ότι η στέρηση της ελευθερίας του ασθενούς άπτεται ενός ζητήματος με ηθική και νομική διάσταση. Η λέξη απομόνωση άλλωστε είναι πολύσημη, γι’ αυτό και προκαλεί σοβαρές αντιδράσεις και μόνο στο άκουσμά της, γιατί λειτουργεί με διαφορετικό νοηματικό περιεχόμενο και ποικίλλει η εφαρμογή της, ανάλογα με το πεδίο όπου γίνεται η χρήση της (π.χ. απομόνωση σε φυλακή, σε στρατιωτικό περιβάλλον, σε νοσοκομείο λοιμωδών νοσημάτων, σε
ψυχιατρική μονάδα).

Η απομόνωση ως θεραπευτικό μέσο για την αντιμετώπιση των ψυχικά ασθενών έχει μακραίωνη ιστορία. H περιγραφή ενός κλασικού δωματίου απομόνωσης έχει καταγραφεί από τον Soranus στο 2ο μ.Χ. αιώνα, ο οποίος ανέφερε στα κείμενά του τα εξής: «Ξαπλώνουν τον ασθενή σε ένα επαρκώς φωτισμένο και ζεστό δωμάτιο. Ο  χώρος αυτός είναι εξαιρετικά ήσυχος και δεν υπάρχουν στους τοίχους περιττές ζωγραφιές. Σε αυτό το δωμάτιο δεν επιτρέπεται η είσοδος πολλών ατόμων, ιδιαίτερα εκείνων που ο ασθενής δεν γνωρίζει. Σε όσους χρειάζεται και εισέρχονται εκεί δίνονται κατευθύνσεις πώς να ακούνε με συμπάθεια τους ασθενείς, καθώς και πώς να τους βοηθούν να ελέγχουν τις παρεκτροπές τους». Στην αρχαία Ελλάδα υπήρχαν «ήσυχα δωμάτια», που είχαν σχεδιαστεί για να προσφέρουν στους ψυχικά ασθενείς κατάλληλες συνθήκες, ώστε –αφού κοιμηθούν– να μπορέσουν να ονειρευτούν την επιστροφή στην πνευματική τους υγεία, γεγονός που, όπως πίστευαν, θα βοηθούσε σημαντικά στην ανάρρωσή τους.1 Επειδή ωστόσο η χρήση της απομόνωσης γίνεται συνήθως παρά τη θέληση του ασθενούς και έχει συνδυαστεί με περιοριστικές σωματικά μεθόδους, δέχθηκε αρνητική κριτική από τους εκφραστές της «ηθικής θεραπείας» Pinel και Τuke στα τέλη του 18ου αιώνα.

Παρότι οι ιδέες των εκφραστών της «ηθικής θεραπείας» επηρέασαν την πρακτική της σύγχρονης Ψυχιατρικής, το δωμάτιο απομόνωσης δεν καταργήθηκε. Το θέμα του ελέγχου της συμπεριφοράς δημιουργεί ένα δίλημμα ανάμεσα στη διατήρηση της προσωπικής ελευθερίας και την εφαρμογή της απομόνωσης σε καταστάσεις όπου η παραμονή του ασθενούς μπορεί να δικαιολογηθεί τόσο για το θεραπευτικό όφελος του ίδιου όσο και για το κοινό καλό του θεραπευτικού περιβάλλοντος της ψυχιατρικής μονάδας.

Ωστόσο, στις περισσότερες εργασίες των τελευταίων δύο δεκαετιών, η απομόνωση αναφέρεται ως μια αμφισβητούμενη παρέμβαση και υποστηρίζεται ότι σε περιπτώσεις όπου χρησιμοποιείται για μη θεραπευτικούς σκοπούς, αυτό προσκρούει στα δικαιώματα των ψυχικά ασθενών, που δικαιούνται παροχής φροντίδας και θεραπείας σε ένα όσο το δυνατόν λιγότερο περιοριστικό περιβάλλον.

Μέσα στον κυκεώνα αυτών των απόψεων, κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν την άποψη ότι η απομόνωση έχει θεραπευτικά αποτελέσματα όταν χρησιμοποιηθεί κάτω από επιστημονικά καθορισμένες ενδείξεις και άλλοι αντιτίθενται θεωρώντας την ως μια αναχρονιστική θεραπευτική παρέμβαση που δεν έχει θέση στη σύγχρονη θεραπεία των ψυχικά ασθενών.

Παρά την ύπαρξη αντικρουόμενων απόψεων, από τη μελέτη της βιβλιογραφίας φαίνεται ότι το δωμάτιο απομόνωσης ως τρόπος θεραπείας χρησιμοποιείται ευρέως μέσα στο πλαίσιο της φροντίδας και θεραπείας των ψυχικά ασθενών. Αξίζει ωστόσο να σημειωθεί ότι στην υπάρχουσα βιβλιογραφία αποτυπώνονται απόψεις για τη χρήση του δωματίου απομόνωσης, χωρίς όμως να έχουν ελεγχθεί ερευνητικά, ώστε να αποτελούν τεκμήριο για τη θεραπευτική της χρήση ή μη κάτω από προϋποθέσεις και ενδείξεις. Το μεγαλύτερο μέρος της βιβλιογραφίας αποτελείται από περιγραφικές μελέτες απόψεων επαγγελματιών ψυχικής υγείας. Ένας μικρός αριθμός ερευνών έχει περιγράψει την αναλογία των ασθενών που κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους είχαν την εμπειρία της απομόνωσης, σε σύγκριση με το συνολικό αριθμό των ασθενών που νοσηλεύτηκαν στο συγκεκριμένo τμήμα.

Περιγραφικές μελέτες στη βιβλιογραφία έχουν ασχοληθεί με το χρόνο παραμονής των ασθενών στην απομόνωση, τη χρονική στιγμή της ημέρας που χρειάστηκε να απομονωθούν, τα χαρακτηριστικά της ψυχιατρικής μονάδας, τις διαγνωστικές κατηγορίες των ασθενών και τα δημογραφικά τους χαρακτηριστικά, καθώς επίσης και τους λόγους για τους οποίους απομονώθηκαν.

Ο σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι να παρουσιαστούν οι απόψεις των ερευνητών που υποστηρίζουν ότι η χρήση του δωματίου απομόνωσης είναι θεραπευτική, καθώς και εκείνων που εκφράζουν τις αντιρρήσεις τους, ώστε να διαμορφωθεί μια σταθμισμένη πρόταση προς τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας και κυρίως τους νοσηλευτές, οι οποίοι  αντιμετωπίζουν συχνά το ηθικό δίλημμα της εφαρμογής της.

ΑΠOΨΕΙΣ ΕΡΕΥΝΗΤΩΝ ΠΟΥ ΘΕΩΡΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

Οι μελέτες που έχουν ερευνήσει τη χρήση της απομόνωσης στη θεραπεία των ψυχικά ασθενών δεν έχουν εξετάσει απευθείας τις ενδεχόμενες θεραπευτικές της πλευρές. Οι περισσότερες δημοσιευμένες εργασίες προσπαθούν να εντοπίσουν τη «λογική» της χρήσης της, παρά να διερευνήσουν αποκλειστικά τις θεραπευτικές της ιδιότητες.

Ο Wells, σε έρευνα που διεξήγαγε σε διάστημα ενός έτους σε μια πανεπιστημιακή ψυχιατρική μονάδα, περιέγραψε μια συγκεκριμένη διαδικασία που ακολουθήθηκε για τη χρήση του δωματίου απομόνωσης. Έτσι, καθ όλη τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών στην απομόνωση, το νοσηλευτικό προσωπικό είχε συχνή επικοινωνία μαζί τους και μέσα από τον υποστηρικτικό διάλογο και την έκφραση ενσυναίσθησης προσπαθούσε να τους μεταδώσει ότι όλες οι θεραπευτικές διαδικασίες –μεταξύ αυτών και η απομόνωση– έχουν σκοπό να τους βοηθήσουν ώστε να ανακτήσουν τον έλεγχο της συμπεριφοράς τους. Σύμφωνα με τον ερευνητή, όλοι οι ασθενείς ανταποκρίθηκαν θετικά σε αυτές τις θεραπευτικές διαδικασίες, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι η χρήση της απομόνωσης είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος ελέγχου της επιθετικής και καταστρεπτικής συμπεριφοράς των σοβαρά διαταραγμένων ασθενών, οι οποίοι αρχικά δεν ανταποκρίθηκαν άμεσα στη φαρμακευτική αγωγή και τη θεραπευτική προσέγγιση. Ο ερευνητής επισημαίνει επίσης ότι η απομόνωση από μόνη της δεν ήταν ο πιο σημαντικός παράγοντας για τη βράχυνση της νοσηλείας των ασθενών. Σε όλες τις περιπτώσεις, η συνεχής επικοινωνία του προσωπικού με τον ασθενή καθώς και η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής σε συνδυασμό με τη χρήση της απομόνωσης, δρώντας συνεργικά, συντέλεσαν αποτελεσματικά στη γρήγορη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.

Οι Fitzerald και Long  διαπίστωσαν ότι η κατάλληλη εφαρμογή της απομόνωσης, κατά την οποία ακολουθείται μια συστηματοποιημένη διαδικασία που είναι προσυμφωνημένη από το προσωπικό, διασφαλίζει την ανθρώπινη, τη θεραπευτική και την αποτελεσματική διάσταση της χρήσης της, σε ασθενείς που εκδηλώνουν ανεξέλεγκτη επιθετική συμπεριφορά ή είναι σοβαρά διαταραγμένοι. Η χρήση της σε αυτές τις περιπτώσεις αποδείχθηκε βοηθητική, τόσο στη θεραπεία αυτών των ασθενών όσο και στη διατήρηση του θεραπευτικού περιβάλλοντος στην ψυχιατρική μονάδα. Οι ερευνητές θεώρησαν επίσης την εφαρμογή της απομόνωσης ως μια επιπλέον δυνατότητα για να δημιουργήσει το προσωπικό μια ιδιαίτερη ψυχοθεραπευτική σχέση με τον απομονωμένο ασθενή μέσα από τη συστηματική επικοινωνία μαζί του. Ωστόσο, στα συμπεράσματά τους επέστησαν την προσοχή στο ενδεχόμενο η μείωση των αισθητηριακών ερεθισμάτων να επιδεινώσει την ψυχική κατάσταση σε κάποιους από τους ασθενείς.

Οι Mattson και Sacks μελέτησαν ένα ιδιωτικό ψυχιατρικό νοσοκομείο, στο οποίο το 7,2% των ασθενών είχε απομονωθεί στη διάρκεια ενός έτους. Στην έρευνά τους βρήκαν ότι η απομόνωση ήταν αποτελεσματική μέθοδος διαχείρισης της επιθετικής συμπεριφοράς των σοβαρά διαταραγμένων ασθενών. Επισημαίνουν επίσης ότι η απομόνωση είναι χώρος όπου η θεραπεία μπορεί να ενισχυθεί, δεν αποτελεί όμως από μόνη της θεραπεία.

Αντίθετα με την παραπάνω άποψη, η χρήση της απομόνωσης θεωρήθηκε από κάποιους συγγραφείς αυτόνομα θεραπευτική για τους ασθενείς.  Συγκεκριμένα, o Gutheil ανέπτυξε μια θεωρητική βάση πάνω στην οποία στηρίζεται η χρήση της απομόνωσης, γιατί πίστευε ότι με την προσπάθειά του αυτή θα ανέτρεπε την έμφαση που είχε δοθεί στις απόψεις για την παραβίαση των δικαιωμάτων της ελευθερίας των ασθενών, αποδίδοντάς της χαρακτήρα αποτελεσματικής θεραπευτικής διαδικασίας με σημαντικά οφέλη για τον ασθενή. Η θεωρητική βάση που ανέπτυξε στηρίζεται σε τρεις αλληλένδετες αρχές: (α) της συγκράτησης, (β) της απομόνωσης και (γ) της μείωσης των αισθητηριακών ερεθισμάτων.

Η αρχή της συγκράτησης αναφέρεται στον περιορισμό της κινητικότητας του ασθενούς μέσα σε ένα χώρο ασφαλή και αφορά τον περιορισμό του κινδύνου τραυματισμού του εαυτού του ή των άλλων, όταν οι εκδηλώσεις της συμπεριφοράς του είναι εκτός ελέγχου. Μέσα στην έννοια της ασφάλειας o Gutheil συμπεριέλαβε και την προστασία της αυτοεκτίμησης του ασθενούς από τις ενοχές που ακολουθούν μετά τη συνειδητοποίηση της εκτός κοινωνικών ορίων συμπεριφοράς του.

Η αρχή της απομόνωσης αναφέρεται στην εξασφάλιση μιας προσωρινής παύσης από το ψυχολογικό μαρτύριο που βιώνει ο ασθενής λόγω της ψυχοπαθολογίας του και από την ένταση στις διαπροσωπικές σχέσεις, δίνοντάς του τη δυνατότητα να αναδιοργανωθεί. Η συγκεκριμένη αρχή έχει ιδιαίτερη σημασία σε περιπτώσεις ασθενών με παρανοειδή ή παρερμηνευτική ετοιμότητα, οι οποίοι μπορεί να εκλάβουν μια απλή εκφραστική κίνηση ως εχθρική αντίδραση και να γίνουν επιθετικοί ή διεγερτικοί.

Η αρχή της μείωσης των αισθητηριακών ερεθισμάτων δίνει έμφαση στην ανάγκη περιορισμού των αισθητηριακών ερεθισμάτων του ασθενούς, όπως της όρασης, της ακοής και της αφής, γιατί συχνά η έκθεσή του σε πληθώρα ερεθισμάτων που δεν μπορεί να επεξεργαστεί έχει ως συνέπεια την ανησυχία ή τη διέγερσή του. Η ομοιομορφία και η ουδετερότητα των ερεθισμάτων που δέχεται ο ασθενής στην απομόνωση μπορεί βεβαίως να προκαλέσουν σε δεύτερο χρόνο μονοτονία, αλλά όταν είναι ανήσυχος του εξασφαλίζουν ηρεμία και τον ανακουφίζουν από την αισθητηριακή υπερφόρτωση.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου